L’enfant et l’adolescent en bonne santé

Introduction

L’examen périodique de santé de l’enfant en bonne santé est une pierre angulaire des soins pédiatriques de première ligne au Canada. Pour l’EACMC1, comprendre l’échéancier, le contenu et les objectifs de ces visites est crucial. Ce sujet englobe la surveillance de la croissance, la surveillance du développement, la nutrition, l’immunisation et les conseils anticipatoires.

L’approche s’aligne sur les rôles CanMEDS, particulièrement celui de Défenseur des patients (prévention des maladies) et de Communicateur (fournir des conseils aux familles).

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Contexte canadien : Au Canada, les soins de l’enfant en bonne santé sont souvent guidés par des outils fondés sur des données probantes comme le Dossier bébé Rourke (DBR) pour les enfants de 0 à 5 ans et le Dossier de santé Greig pour les enfants et adolescents de 6 à 17 ans.

L’horaire des visites périodiques de santé (VPS)

Au Canada, l’horaire standard pour les visites du bébé et de l’enfant en bonne santé suit généralement le calendrier de vaccination de la province ou du territoire concerné. Cependant, un cadre général (aligné sur le DBR) est le suivant :

Nouveau-né : Dans la première semaine (souvent 24 à 72 heures après la sortie de l’hôpital)
Nourrisson : 2 semaines, 1 mois, 2 mois, 4 mois, 6 mois, 9 mois (facultatif/développement), 12 mois
Tout-petit : 15 mois (facultatif), 18 mois
Âge préscolaire : 2-3 ans, 4-5 ans
Âge scolaire et adolescence : Tous les 1-2 ans

Outils clés pour l’EACMC1

La familiarité avec ces outils est essentielle pour l’examen.

Dossier bébé Rourke (0-5 ans)

Le Dossier bébé Rourke (DBR)

Un système pour les soins du bébé et de l’enfant de 0 à 5 ans. Il guide le médecin à travers :

Croissance : Courbes de croissance de l’OMS.
Nutrition : Allaitement, Vitamine D, solides.
Développement : Surveillance des étapes clés.
Examen physique : Manœuvres spécifiques à l’âge (ex. : réflexe rouge, hanches).
Immunisation : Selon les calendriers du Comité canadien sur l’immunisation (CCSI) et provinciaux.
Éducation/Conseils : Sécurité, sommeil, comportement.

Surveillance de la croissance

La surveillance de la croissance est un indicateur sensible de l’état de santé général et nutritionnel.

Âge corrigé

Pour les nourrissons prématurés (<37 semaines de gestation), utiliser l’« âge corrigé » pour les évaluations de croissance et de développement jusqu’à l’âge de 24 à 36 mois.

Formule pour l’âge corrigé

Âge Corrigé = Âge Chronologique - (40 semaines - Âge Gestationnel à la Naissance)

Signaux d’alarme dans la croissance

Croisement de deux lignes de percentile majeures (ex. : chute du 75e au 25e percentile).
Poids-pour-taille ou IMC <3e percentile (Retard de croissance / Croissance ralentie).
Divergence entre les percentiles de circonférence crânienne, de taille et de poids (ex. : microcéphalie).

Surveillance du développement

L’EACMC1 teste votre capacité à reconnaître les étapes normales et à identifier les signaux d’alarme nécessitant une référence.

Tableau des étapes clés du développement

Âge	Motricité globale	Motricité fine	Langage	Social/Cognitif
2 Mo	Soulève tête/poitrine en position ventrale	Mains ouvertes 50 % du temps	Gazouille, vocalise en retour	Sourire social
4 Mo	Roule ventre-dos, pas de retard de la tête	Atteint, mains à la ligne médiane	Rit, s’oriente vers la voix	Regarde ses mains
6 Mo	S’assoit avec soutien (trépied)	Transfère objets, préhension en râteau	Babillage (consonnes)	Anxiété de l’étranger commence
9 Mo	Se hisse pour se tenir debout, marche en se tenant	Pince fine (immature)	“Mama/Papa” (non spécifique)	Jeu de coucou, dit au revoir
12 Mo	Marche seul ou en tenant une main	Pince fine (mature)	1-2 mots spécifiques, suit commande simple avec geste	Pointer proto-impératif (désir)
18 Mo	Court, monte les escaliers (avec appui)	Tour de 2-4 blocs, gribouille	Phrases de 2 mots (50+ mots), pointe les parties du corps	Jeu symbolique (nourrir poupée)
2 Ans	Donne un coup de pied dans un ballon, saute sur 2 pieds	Tour de 6 blocs, copie une ligne	Phrases de 2 mots (“veux jus”), 50+ mots	Jeu parallèle
3 Ans	Tricycle, tient en équilibre sur 1 pied	Copie un cercle, coupe avec des ciseaux	Phrases de 3 mots, intelligibilité à 75 %	Jeu en groupe, propreté
4 Ans	Saute sur 1 pied	Copie une croix/carré, dessine une personne (3 parties)	Raconte des histoires, intelligibilité à 100 %	Jeu coopératif

Signaux d’alarme développementaux (Référence immédiate)

Quel que soit l’âge : Perte de compétences acquises antérieurement (Régression).
18 mois : Pas de mots uniques, ne marche pas seul.
Langage : Pas de babillage à 12 mois; pas de phrases de deux mots à 24 mois.
Social : Pas de sourire social à 6 mois; pas de contact visuel; préoccupation pour l’autisme (utiliser le M-CHAT-R/F à 18 et 24 mois).

Lignes directrices en nutrition

Les conseils nutritionnels sont un sujet fréquent à l’EACMC1.

0 à 6 mois

L’allaitement exclusif est la référence absolue.

Vitamine D : Tous les nourrissons allaités ont besoin de 400 UI/jour pour prévenir le rachitisme.
Les nourrissons nourris au lait maternisé en reçoivent généralement suffisamment si elles consomment >1 L/jour (sinon supplémentation).

6 mois

Introduction des solides.

Commencer par des aliments riches en fer (céréales enrichies en fer, viande, substituts de viande).
Continuer l’allaitement à la demande.
Introduire tôt les allergènes courants (arachides, œufs) pour prévenir les allergies (surtout chez les nourrissons à haut risque).

9 à 12 mois

Transition vers les aliments de table.

Éviter le lait de vache avant 12 mois (risque d’anémie ferriprive et de saignement gastro-intestinal).
Éviter le miel avant 12 mois (risque de botulisme).

12 mois et plus

Introduction du lait de vache.

Lait entier (3,25 %) jusqu’à 2 ans.
Limiter le lait à 500 mL/jour pour prévenir la carence en fer (le lait rassasie, déplaçant les aliments riches en fer).

Immunisation

Bien que les calendriers varient selon la province, le Comité canadien sur l’immunisation (CCSI) fournit le Guide canadien d’immunisation.

Vaccins de routine pour l’enfance

2, 4, 6 mois : DPCa-IPV-Hib-HB (6-en-1) + Pneumocoque (Pneu-C-15 ou 20) + Rotavirus.
12 mois : RORV (Rougeole, Oreillons, Rubéole, Varicelle) + Men-C-C (Méningocoque C) + Rappel pneumococcique.
18 mois : DPCa-IPV-Hib (5-en-1) + RORV (2e dose - l’horaire varie selon la province).
4-6 ans : DPCa-IPV (4-en-1) + RORV (si non administré plus tôt).
1re à 9e année : VPH, Hépatite B (si non donné dans la petite enfance), Méningocoque (ACWY).

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Vaccins vivants : ROR, Varicelle, Rotavirus, Grippe intranasale. Contre-indiqués chez les patients immunodéprimés et pendant la grossesse.

Santé de l’adolescent (HEEADSSS)

Pour les adolescents, l’anamnèse psychosociale est primordiale. Utilisez l’acronyme HEEADSSS pour structurer l’entrevue. Assurez-vous de discuter de la confidentialité au début (limites : danger pour soi, danger pour autrui, abus).


H - Habitation (relations, situation de vie)
E - Éducation/Emploi (rendement scolaire, intimidation, travail)
E - Alimentation (image corporelle, régimes, troubles alimentaires)
A - Activités (pairs, temps d'écran, sports)
D - Drogues (tabac, alcool, cannabis, drogues illicites - utiliser l'outil CRAFFT)
S - Sexualité (orientation, partenaires, pratiques, protection, grossesse)
S - Suicide/Dépression (humeur, sommeil, automutilation)
S - Sécurité (ceintures de sécurité, conduite, armes, sécurité en ligne)

Lignes directrices canadiennes

Lorsque vous répondez aux questions de l’EACMC1, basez-vous sur ces lignes directrices spécifiques :

Société canadienne de pédiatrie (SCP) : Source principale des points de pratique clinique (ex. : circoncision, temps d’écran, cannabis).
Groupe de travail canadien sur la médecine préventive (GTCM) : Fournit des lignes directrices de dépistage (ex. : dépistage de la vision, obésité).
Dépistage de la carence en fer : Dépistage ciblé pour les nourrissons à haut risque (pas universel).
Dépistage de la vision : Inspection visuelle des yeux (réflexe rouge) à toutes les visites; tests subjectifs de la vision à partir de 3-5 ans.
Dentisterie : Première visite chez le dentiste recommandée avant 12 mois ou dans les 6 mois suivant l’éruption de la première dent.

Points clés à retenir pour l’EACMC1

Vitamine D : 400 UI/jour pour tous les nourrissons à terme allaités. 800 UI/jour peut être recommandé pour les communautés du Nord en hiver.
Sièges d’auto : Orientés vers l’arrière le plus longtemps possible (jusqu’à atteinte des limites de hauteur/poids du siège), généralement jusqu’à au moins 2 ans.
Temps d’écran (SCP) : Aucun pour les <2 ans (sauf vidéoconférence). <1 heure/jour pour les 2-5 ans.
Sommeil sécuritaire : Dormir sur le dos, matelas ferme, pas de literie lâche, partage de chambre (pas de partage de lit) pendant les 6 premiers mois.
Dépistage de l’autisme : Un dépistage spécifique (M-CHAT-R/F) est recommandé à la visite de 18 mois.
Tension artérielle : Mesure de routine à partir de 3 ans annuellement.

Question d’exemple

Une fillette de 15 mois est amenée à la clinique par son père pour une visite de contrôle de routine. Elle est née à 39 semaines de gestation sans complications. Le père rapporte qu’elle est une « mangeuse difficile » et boit environ 900 mL (30 oz) de lait de vache par jour. Elle marche seule et dit « mama » et « papa » de façon spécifique. L’examen physique révèle des conjonctives pâles. Son poids est au 75e percentile et sa taille au 50e percentile.

Quelle est la mesure de prise en charge initiale la plus appropriée ?

A. Rassurer et poursuivre le régime alimentaire actuel
B. Prescrire un supplément multivitamines
C. Commander une numération globulaire complète (NGC) et une ferritine
D. Référence à un gastro-entérologue pédiatrique
E. Passer au lait de vache 1 %

Cliquer pour voir la réponse et l’explication

Explication

La bonne réponse est :

C. Commander une numération globulaire complète (NGC) et une ferritine

Explication : Ce scénario clinique est classique de l’anémie ferriprive nutritionnelle causée par une consommation excessive de lait de vache (syndrome du bébé laitier).

Interprétation des données : L’enfant consomme 900 mL de lait/jour (Recommandation : max 500 mL/jour). Le lait de vache est pauvre en fer et peut provoquer des saignements gastro-intestinaux microscopiques. Le grand volume déplace les aliments solides riches en fer.
Constatations physiques : La pâleur (conjonctives pâles) suggère une anémie.
Développement : La marche et les mots spécifiques sont appropriés pour 15 mois.
Prise en charge : L’étape suivante la plus appropriée est de confirmer le diagnostic avec une NGC (pour vérifier l’hémoglobine et le VGM) et une ferritine (réserves de fer).

Pourquoi les autres options sont incorrectes :

A : La réassurance est inappropriée compte tenu de la pâleur et du risque lié à une consommation excessive de lait.
B : Un multivitamines standard peut ne pas contenir suffisamment de fer thérapeutique, et le diagnostic doit précéder le traitement.
D : La référence est prématurée avant les investigations de base et un essai de modification du régime alimentaire et de supplémentation en fer.
E : Le passage au lait 1 % n’est pas recommandé pour les enfants de moins de 2 ans (qui ont besoin de lipides pour le développement cérébral) et ne résout pas le problème de fer.

Références

Dossier bébé Rourke. (2020). Guide d’entretien de la santé du nourrisson/enfant fondé sur des données probantes. https://www.rourkebabyrecord.ca/
Dossier de santé Greig. (2016). Visites de promotion de la santé pour les enfants et les adolescents. https://www.cps.ca/fr/outils/dossier-de-sante-greig
Société canadienne de pédiatrie. (2023). Nutrition pour les nourrissons à terme en bonne santé. https://www.cps.ca/fr/
Agence de la santé publique du Canada. Guide canadien d’immunisation. https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/guide-canadien-immunisation.html
Diététistes du Canada. Courbes de croissance de l’OMS pour le Canada. https://www.dietitians.ca/