Traumatismes Thoraciques : Guide Complet pour l’EACMC1

Introduction

Les traumatismes thoraciques (ou blessures à la poitrine) sont une cause importante de morbidité et de mortalité au Canada, représentant environ 25 % de tous les décès liés aux traumatismes. Pour l’EACMC1, il est primordial de comprendre l’évaluation rapide, la stabilisation et la prise en charge de ces lésions.

En tant qu’Expert Médical selon le modèle CanMEDS, vous devez être capable de distinguer les lésions qui représentent une menace immédiate pour la vie (nécessitant une intervention lors de l’Évaluation Primaire) de celles qui sont potentiellement mortelles (abordées lors de l’Évaluation Secondaire).

🇨🇦 Contexte Canadien

Au Canada, la gestion des traumatismes suit les principes du Support Vital Avancé en Cas de Traumatisme (SVAT). La médecine rurale et éloignée est un élément clé de l’EACMC1 ; par conséquent, comprendre la stabilisation avant le transport vers un Centre de Traumatologie de Niveau 1 est un objectif critique.

Gestion Initiale : L’Évaluation Primaire

La prise en charge des traumatismes thoraciques commence par l’évaluation ABCDE. Les lésions thoraciques menaçant le pronostic vital doivent être identifiées et traitées lors des phases Voies Respiratoires (Airway), Respiration (Breathing) et Circulation.

Voies Respiratoires avec Contrôle de la Colonne Cervicale (C-Spine)

Évaluer l’obstruction des voies respiratoires (corps étranger, stridor). Assurer la perméabilité tout en maintenant l’immobilisation de la colonne cervicale.

Rechercher : Déviation trachéale, lésion laryngée.

Respiration et Ventilation

Exposer complètement le thorax. Évaluer la fréquence respiratoire, l’effort respiratoire et la saturation en oxygène.

Rechercher : Cyanose, utilisation des muscles accessoires, volet costal, plaies ouvertes, veines du cou turgescentes.
Écouter : Bruits respiratoires (symétrie, absence).
Palper : Emphysème sous-cutané, douleur, crépitations.

Circulation avec Contrôle des Hémorragies

Évaluer le pouls, la pression artérielle et la perfusion cutanée.

Intervention : Établir deux accès intraveineux (IV) de gros calibre.
Choc : Dans le traumatisme thoracique, le choc est généralement hémorragique (hémothorax) ou obstructif (pneumothorax suffocant, tamponnade).

Déficience Neurologique (Disability)

Évaluer le score de Glasgow (GCS) et la réponse pupillaire. L’hypoxie due aux lésions thoraciques peut provoquer de l’agitation ou une diminution du niveau de conscience.

Exposition / Environnement

Dévêtir complètement le patient pour visualiser toutes les lésions, mais prévenir l’hypothermie (une considération critique dans les hivers canadiens).

La « Douzaine Mortelle » du Traumatisme Thoracique

Pour la préparation à l’EACMC1, catégorisez les lésions thoraciques en Menaces Immédiates pour la Vie (Évaluation Primaire) et Lésions Potentiellement Mortelles (Évaluation Secondaire).

Lésions Menaçant Immédiatement la Vie (Les « Six Mortelles »)

Celles-ci doivent être identifiées et traitées cliniquement sans attendre l’imagerie.

Obstruction des Voies Respiratoires

Physiopathologie : Le blocage des voies respiratoires empêche l’oxygénation. Signes Cliniques : Stridor, enrouement, utilisation des muscles accessoires, tirage intercostal. Prise en Charge : Aspiration, manœuvre de subluxation de la mâchoire, voie aérienne définitive (intubation), ou voie aérienne chirurgicale si l’intubation échoue.

Lésions Potentiellement Mortelles (Évaluation Secondaire)

Celles-ci sont généralement identifiées après l’évaluation primaire ou par imagerie (Rx Thorax, TDM).

Pneumothorax Simple : Air dans l’espace pleural. Confirmé par Rx Thorax (une image expiratoire aide). Traitement : Observation (s’il est petit) ou Tube thoracique.
Hémothorax : Sang dans l’espace pleural. Nécessite un drainage.
Contusion Pulmonaire : Ecchymose du parenchyme pulmonaire. Entraîne un œdème et une hypoxie sur 24 à 48 heures. Traitement : Oxygène, gestion prudente des liquides (éviter la surcharge), analgésie.
Lésion Trachéobronchique : Lésion majeure des voies respiratoires. Fuite d’air persistante malgré le tube thoracique. Nécessite une bronchoscopie et une réparation chirurgicale.
Lésion Cardiaque Contusionnelle (LCC) : Varie de la contusion à la rupture. Surveillance par ECG (risque de dysrythmies). Les troponines ne sont généralement pas utiles pour prédire les complications dans la LCC.
Déchirure Aortique Traumatique : Généralement une lésion par décélération.
- Signes à la Rx Thorax : Médiastin élargi (>8 cm), perte du bouton aortique, déviation de la sonde nasogastrique vers la droite.
- Diagnostic : L’Angio-TDM est la référence absolue.
- Prise en Charge : Contrôle de la TA (Bêta-bloquants) suivi d’une réparation chirurgicale/endovasculaire.
Lésion Diaphragmatique : Plus fréquente à gauche (le foie protège le côté droit). Anses intestinales dans le thorax à la Rx Thorax. Nécessite une réparation chirurgicale.

Imagerie Diagnostique en Traumatisme

Comprendre l’utilisation appropriée de l’imagerie est un objectif clé de l’EACMC1 concernant la gérance des ressources.

Modalité	Indication	Constatations Clés à Rechercher
Rx Thorax (AP Portable)	Adjunct primaire en salle de traumatologie	Pneumothorax, hémothorax, médiastin élargi, fractures costales, hernie diaphragmatique.
eFAST (Échographie)	Patient instable, évaluation rapide	Épanchement péricardique (tamponnade), pneumothorax (signe de glissement absent), liquide intra-abdominal.
TDM Thoracique	Patient stable avec mécanisme significatif	Lésion aortique, contusions pulmonaires, pneumothorax occulte, fractures vertébrales.
Bronchoscopie	Suspicion de lésion des voies aériennes	Déchirures trachéales/bronchiques, fuite d’air persistante.

💡

Perle Clinique : N’envoyez pas un patient instable au scanner TDM. Fiez-vous à l’examen clinique, à la Rx Thorax et à l’eFAST (Évaluation Échographique Focalisée Étendue en Cas de Traumatisme).

Lignes Directrices Canadiennes et Protocoles de Gestion

Indications pour la Thoracostomie par Drainage (Tube Thoracique)

Dans la pratique canadienne, la décision de placer un tube thoracique est clinique mais guidée par l’imagerie lorsque le patient est stable.

Pneumothorax significatif ou tout pneumothorax chez un patient sous ventilation en pression positive.
Hémothorax.
Technique : 5e espace intercostal, ligne médio-axillaire (triangle de sécurité).

Gestion de la Douleur dans le Traumatisme Thoracique

Une mauvaise gestion de la douleur entraîne un splintage, une atélectasie et une pneumonie, particulièrement chez les personnes âgées.

Systémique : Acétaminophène, AINS (attention aux risques rénaux/saignements), Opioïdes.
Régionale : Blocs des nerfs intercostaux, blocs paravertébraux, analgésie épidurale (Norme d’or pour les fractures costales multiples/volet costal).

Lignes Directrices de Transfert

Les médecins en région doivent stabiliser et transférer les patients présentant :

Lésions aortiques.
Lésions majeures des voies aériennes.
Volet costal nécessitant une ventilation.
Tamponnade cardiaque (après stabilisation temporaire).

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

Le Pneumothorax Suffocant est un diagnostic clinique ; ne retardez jamais le traitement pour une radiographie.
Hypotension + Turgescence des Veines du Cou = Pneumothorax Suffocant OU Tamponnade Cardiaque. Différenciez par les bruits respiratoires (absents dans le pneumothorax, présents dans la tamponnade).
Un Médiastin Élargi à la Rx Thorax suggère une Lésion Aortique Traumatique ; confirmer par Angio-TDM si stable.
La Contusion Pulmonaire peut ne pas apparaître sur la Rx Thorax initiale ; l’hypoxie s’aggrave sur 24 à 48 heures.
L’Hémothorax Massif est défini par un drainage immédiat >1500 mL ou un saignement continu >200 mL/h pendant 2 à 4 heures.
Un Pneumothorax Simple peut se transformer en pneumothorax suffocant si le patient est intubé/ventilé. Placez toujours un tube thoracique avant le transport ou la ventilation si un pneumothorax est connu.

Question d’Exemple

Scénario Clinique

Un homme de 24 ans est amené au service des urgences par les services ambulanciers suite à une collision automobile à haute vitesse. Il était le conducteur sans ceinture de sécurité et son thorax a heurté le volant. À son arrivée, il présente une détresse respiratoire sévère et est agité.

Signes Vitaux :

Fréquence Cardiaque : 130 bpm
Pression Artérielle : 70/40 mmHg
Fréquence Respiratoire : 34/min
Saturation en O2 : 84 % sous masque à non-réinhalation

Examen Physique :

Cou : Turgescence jugulaire ; la trachée est déviée vers la gauche.
Thorax : Ecchymoses sur l’hémithorax droit. Abolition des bruits respiratoires du côté droit. Hyperrésonance à la percussion à droite.
Cœur : Tachycardie, rythme régulier, bruits cardiaques audibles.

Quelle est la seule des options suivantes qui représente la première étape immédiate de la prise en charge ?

Options

A. Réaliser une radiographie pulmonaire portable
B. Effectuer une décompression à l’aiguille du thorax droit
C. Effectuer une péricardiocentèse
D. Intuber et initier la ventilation mécanique
E. Administrer un bolus de 1 L de Ringer Lactate

Explication

La bonne réponse est :

B. Effectuer une décompression à l’aiguille du thorax droit

Explication Détaillée : Le patient présente la triade classique d’un Pneumothorax Suffocant :

Hypotension (Choc obstructif).
TVJ (Retour veineux compromis).
Abolition des bruits respiratoires avec hyperrésonance (Accumulation d’air).

La déviation trachéale vers la gauche confirme la haute pression du côté droit déplaçant le médiastin.

Option A (Rx Thorax) : Incorrect. Le pneumothorax suffocant est un diagnostic clinique. Attendre une radiographie retarde un traitement vital et peut entraîner un arrêt cardiaque.
Option B (Décompression à l’aiguille) : Correct. Cela convertit le pneumothorax suffocant en un pneumothorax simple, soulageant la pression sur le cœur et les gros vaisseaux. Cette étape doit être suivie immédiatement par une thoracostomie par drainage (tube thoracique).
Option C (Péricardiocentèse) : Incorrect. C’est le traitement de la Tamponnade Cardiaque. Bien que la tamponnade provoque hypotension et TVJ, elle n’entraîne pas d’abolition des bruits respiratoires ni d’hyperrésonance.
Option D (Intubation) : Incorrect. La ventilation en pression positive augmentera la pression intrathoracique et aggravera le pneumothorax suffocant, pouvant provoquer un collapsus cardiovasculaire. Vous devez décomprimer le thorax avant ou simultanément à l’intubation si celle-ci est nécessaire.
Option E (Fluides) : Incorrect. Bien que le patient soit hypotendu, la cause est obstructive et non principalement hypovolémique. Les fluides seuls ne corrigeront pas l’obstruction mécanique.

Références

Advanced Trauma Life Support (ATLS) Manuel de l’étudiant. 10e Édition. American College of Surgeons.
Toronto Notes 2024. Chapitre Chirurgie Thoracique.
Le Conseil Médical du Canada. Objectifs de l’Examen d’Aptitude Partie I.
Mowery, N. T., et al. (2013). “Practice management guidelines for management of hemothorax and pneumothorax.” Journal of Trauma and Acute Care Surgery.
Choisir avec soin Canada. Lignes directrices en médecine d’urgence concernant l’imagerie en traumatologie.