Lésion Osseuse ou Articulaire

Introduction au Traumatisme Orthopédique pour l’EACMC1

Pour l’EACMC1, la compréhension de la gestion des lésions osseuses et articulaires est primordiale. Ce sujet relève des catégories Chirurgie et Médecine d’urgence, mais nécessite une approche multidisciplinaire englobant la Médecine familiale et la Réadaptation.

En tant que diplômé médical canadien, on s’attend à ce que vous appliquiez le cadre CanMEDS, en particulier les rôles d’Expert médical (diagnostic et gestion des traumatismes) et de Défenseur des patients (prévention des blessures et stratégies de retour au travail).

Évaluation et Gestion Initiales

L’approche initiale face à tout patient présentant une lésion osseuse ou articulaire significative suit les principes du Support vital avancé en cas de traumatisme (SVAT), connu sous le nom d’ATLS (Advanced Trauma Life Support).

Imagerie Diagnostique : Les Règles d’Ottawa

Dans le système de santé canadien, l’intendance des ressources est essentielle. Les Règles d’Ottawa sont des règles de décision clinique très sensibles développées au Canada pour exclure les fractures et réduire les radiographies inutiles.

Classification des Fractures

Description d’une Fracture

Lors de la présentation d’un cas ou pour répondre à une question descriptive, utilisez le cadre suivant :

1. Site : Os impliqué et localisation (proximal, diaphyse, distal).
2. Type : Transverse, oblique, spiroïde, comminutive.
3. Déplacement : Translation (%), Angulation (degrés/direction), Rotation, Raccourcissement.
4. Atteinte articulaire : Intra-articulaire ou Extra-articulaire.
5. Intégrité de la peau : Ouverte ou Fermée.

Classification de Salter-Harris (Pédiatrie)

Les os pédiatriques possèdent des plaques de croissance (physes). Une lésion ici peut entraîner un arrêt de croissance.

Classification de Gustilo-Anderson (Fractures Ouvertes)

Utilisée pour déterminer la prophylaxie antibiotique et l’urgence chirurgicale.

• Type I : Plaie <1 cm, propre.
• Type II : Plaie de 1 à 10 cm, lésions modérées des tissus mous.
• Type III : Plaie >10 cm, lésions étendues des tissus mous/contamination (Haute énergie).

Lésions Courantes à Haut Rendement pour l’EACMC1

1. Fracture du Scaphoïde

• Mécanisme : Chute sur la main tendue (FOOSH).
• Présentation : Sensibilité dans la tabatière anatomique.
• Imagerie : Les radiographies peuvent être négatives initialement.
• Gestion :
  • Si la suspicion clinique est élevée mais la radio est négative : Immobiliser dans une attelle de type Thum Spica et répéter l’imagerie dans 10-14 jours OU commander un TDM/IRM (préféré dans certains centres pour un retour au travail plus précoce).
• Complication : Nécrose avasculaire (NAV) due à l’apport sanguin rétrograde.

2. Fracture de la Hanche

• Démographie : Personnes âgées, ostéoporotiques.
• Présentation : Membre raccourci et en rotation externe.
• Types : Intracapsulaire (Sous-capitale, Col) vs Extracapsulaire (Intertrochantérienne).
• Risque : Les fractures intracapsulaires présentent un risque élevé de NAV.
• Ligne Directrice Canadienne : La chirurgie doit être réalisée dans les 48 heures pour réduire la mortalité.

3. Luxation Antérieure de l’Épaule

• Mécanisme : Abduction et rotation externe.
• Présentation : Épaule « carrée », patient tenant le bras près du corps.
• Nerf à risque : Nerf axillaire (vérifier la sensibilité sur la zone du « badge de régiment »/deltoïde).
• Imagerie : Radiographies AP et axillaire (ou vue en Y de la scapula).
• Gestion : Réduction suivie d’une immobilisation.

4. Fracture de Colles

• Définition : Fracture du radius distal avec angulation dorsale (déformation en « dos de fourchette »).
• Mécanisme : FOOSH.
• Nerf à risque : Nerf médian (Syndrome du canal carpien aigu).

Urgences Orthopédiques

Syndrome des Loges

Augmentation de la pression dans un espace fascial confiné, réduisant la perfusion capillaire.

Arthrite Septique

• Présentation : Articulation chaude, gonflée, douloureuse, diminution de l’amplitude des mouvements, fièvre.
• Diagnostic : Ponction articulaire (Liquide synovial avec GB >50 000/mm³, >90 % de neutrophiles).
• Organisme : Staphylococcus aureus (le plus fréquent), Neisseria gonorrhoeae (jeunes adultes sexuellement actifs).
• Traitement : Antibiotiques IV + Lavage chirurgical (Arthrotomie/Arthroscopie).

Lignes Directrices Canadiennes et Choisir avec Soin

• Imagerie pour la lombalgie : Ne pas imager pour une lombalgie au cours des 6 premières semaines, sauf en présence de drapeaux rouges (Choisir avec soin Canada).
• Intendance des opioïdes : Prescrire la dose efficace la plus faible pour la durée la plus courte pour la douleur aiguë. Optimiser l’analgésie non opioïde (Acétaminophène, AINS) en premier lieu.
• Dépistage de l’ostéoporose : Tous les Canadiens $\ge$ 65 ans devraient être dépistés par DEXA. Les personnes de < 65 ans avec des facteurs de risque (ex. : fracture de fragilité) devraient également être dépistées.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

• La documentation du statut neurovasculaire est obligatoire avant et après la pose d’une attelle.
• Les fractures du scaphoïde sont notoirement négatives à la radiographie ; traiter cliniquement.
• Les fractures ouvertes nécessitent des antibiotiques immédiats et une prophylaxie antitétanique.
• Le syndrome des loges est un diagnostic clinique ; n’attendez pas les mesures de pression si les signes sont évidents.
• Il faut suspecter des lésions non accidentelles (maltraitance infantile) en cas de fractures spirales des os longs chez les enfants non ambulatoires ou de fractures multiples à différents stades de guérison.

Question d’Exemple

Scénario Clinique

Un homme de 24 ans se présente aux urgences après être tombé en avant sur ses mains en jouant au soccer. Il se plaint de douleur au poignet droit. À l’examen physique, il n’y a pas de déformation évidente, mais il présente une sensibilité marquée dans la tabatière anatomique. Il a une amplitude de mouvement complète des doigts et le statut neurovasculaire de la main est intact. Une radiographie du poignet (vues du scaphoïde) ne révèle aucune fracture.

Question

Lequel des énoncés suivants représente la prochaine étape de gestion la plus appropriée ?

• A. Rassurer le patient et le renvoyer avec des conseils de prendre des AINS.
• B. Appliquer un bandage élastique et référer en physiothérapie.
• C. Procéder à une réduction fermée sous sédation consciente.
• D. Immobiliser dans une attelle de type Thum Spica et organiser une imagerie de suivi dans 2 semaines.
• E. Fixation chirurgicale immédiate avec une vis de compression.

Explication

La bonne réponse est :

• D. Immobiliser dans une attelle de type Thum Spica et organiser une imagerie de suivi dans 2 semaines.

Analyse Détaillée

• Pourquoi D est correct : Ce patient présente une présentation classique de fracture du scaphoïde (mécanisme FOOSH, sensibilité de la tabatière anatomique). Les fractures du scaphoïde sont uniques car les radiographies initiales sont souvent négatives (fracture occulte) dans 15 à 20 % des cas. En raison de l’apport sanguin précaire du scaphoïde (branche du nerf radial), les fractures manquées présentent un risque élevé de nécrose avasculaire et de non-union. Par conséquent, la norme de soins est de traiter cliniquement : immobiliser (plâtre ou attelle de type Thum Spica) et répéter l’imagerie (radiographie, ou de plus en plus TDM/IRM) dans 10 à 14 jours pour confirmer ou exclure la fracture.
• Pourquoi A et B sont incorrects : Le renvoi sans immobilisation risque un déplacement de la fracture et une non-union. Un bandage élastique offre une immobilisation insuffisante pour une fracture du scaphoïde.
• Pourquoi C est incorrect : La réduction fermée est utilisée pour les fractures déplacées ou les luxations. Comme il n’y a pas de déformation et que les radiographies sont normales, il n’y a rien à réduire.
• Pourquoi E est incorrect : La chirurgie immédiate n’est pas indiquée pour une fracture occulte non déplacée. La chirurgie est réservée aux fractures déplacées, aux non-unions ou à certains patients très actifs (ex. : athlètes professionnels) après confirmation du diagnostic.

Références

1. Conseil médical du Canada. (s.d.). Objectifs de l’examen de prise de décision clinique et des questions à choix multiples de la partie I de l’EACMC.
2. Stiell, I. G., et al. (1992). “Implementation of the Ottawa Ankle Rules.” JAMA.
3. Choisir avec soin Canada. (s.d.). Médecine d’urgence : Dix choses que les médecins et les patients devraient remettre en question.
4. American College of Surgeons. (2018). Manuel de l’étudiant du Support Vital Avancé en Cas de Traumatisme (ATLS). 10e Édition.
5. Toronto Notes. (2023). Chapitre Orthopédie. Toronto Notes for Medical Students, Inc.
6. Ostéoporose Canada. (2023). Lignes directrices cliniques pour le diagnostic et la prise en charge de l’ostéoporose au Canada.