Vomissements et/ou nausées : Guide de préparation pour l’EACMC1

Introduction

Les nausées et les vomissements sont parmi les motifs de consultation les plus fréquents tant en soins primaires qu’aux urgences au Canada. Pour l’EACMC1, les candidats doivent démontrer leur capacité à différencier les causes bénignes et auto-limitées (ex. : gastroentérite virale) des urgences potentiellement mortelles (ex. : occlusion intestinale, hypertension intracrânienne).

En tant que futur médecin canadien, vous devez appliquer les rôles CanMEDS, en particulier Expert médical (raisonnement diagnostique) et Communicateur (prise d’anamnèse empathique), pour gérer efficacement ces patients.

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Contexte canadien : Au Canada, des considérations distinctes incluent la prévalence élevée du Syndrome d’hyperémèse cannabinoïde suite à la légalisation, et les lignes directrices spécifiques concernant les Nausées et vomissements de la grossesse (NVG) publiées par la SOGC.

Aperçu de la physiopathologie

Comprendre le mécanisme aide à choisir l’antiémétique approprié. Le centre du vomissement dans le bulbe rachidien est déclenché par quatre voies principales :

Zone chémoréceptrice du tronc cérébral (CTZ) : Située à l’extérieur de la barrière hémato-encéphalique ; détecte les toxines, les médicaments (opioïdes, chimiothérapie) et les perturbations métaboliques (urémie, acidocétose diabétique - ACD).
Système vestibulaire : Mal des transports (NC VIII).
Afférences vagales : Irritation du tube digestif (distension, infection).
Cortex cérébral : Anxiété, douleur, odeur, augmentation de la pression intracrânienne (PIC).

Approche clinique : Le cadre de l’EACMC1

1. Prise d’anamnèse

🚨 Signes d’alerte (Symptômes alarmants)

Identifiez-les immédiatement lors de vos scénarios de prise de décision clinique (PDC) ou de QCM de l’EACMC1 :

Signes d’hypovolémie (syncope, diminution de la diurèse)
Hématémèse ou vomissements de type « marc de café »
Douleur abdominale sévère (péritonite)
Déficits neurologiques (céphalée, raideur de la nuque, troubles visuels)
Antécédents de traumatisme crânien
Vomissements fétides (occlusion distale)

Étape 1 : Caractériser les symptômes

Nausée vs. Vomissement : S’agit-il de nausées seules, ou de vomissements sans nausées (suggérant une augmentation de la PIC) ?
Chronologie :
- Matinale : Grossesse, urémie, sevrage alcoolique, augmentation de la PIC.
- Postprandiale : Gastroparésie (retardée), Sténose du pylore (immédiate).
Contenu :
- Biliaire (Vert) : Obstruction distale à l’ampoule de Vater. Urgence chirurgicale chez le nouveau-né.
- Aliment non digéré : Achalasie, Diverticule de Zenker, Gastroparésie.
- Fécaloïde : Occlusion intestinale distale, fistule gastrocolique.

Étape 2 : Symptômes associés

Douleur : Précède les vomissements (abdomen chirurgical) vs. suit les vomissements (gastroentérite).
Diarrhée/Fièvre : Gastroentérite infectieuse.
Aménorrhée : Grossesse.
Vertiges/Acouphènes : Labyrinthite, Maladie de Ménière.

Étape 3 : Antécédents médicamenteux et sociaux

Médicaments : Opioïdes, AINS, Digoxine, Chimiothérapie, Antibiotiques (Érythromycine).
Substances : Alcool, Cannabis (usage quotidien chronique).
Alimentation : Intoxication alimentaire suspectée (contacts malades).

2. Examen physique

Se concentrer sur l’évaluation de l’état volémique et l’élimination des urgences chirurgicales.

Signes vitaux : Tachycardie, hypotension (orthostatique), fièvre.
Abdomen : Distension, cicatrices chirurgicales (adhérences), bruits intestinaux (tintement aigu = occlusion ; absents = iléus), signes péritonéaux (rebond, défense).
Neurologique : Examen du fond d’œil (papillœdème), nystagmus, déficits focaux.
Toucher rectal : Matières fécales impactées, sang occulte.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel est vaste. Pour l’EACMC1, classez par système pour organiser votre réflexion.

Gastro-intestinal

Obstruction : Sténose du pylore, Occlusion de l’intestin grêle (OIG), Volvulus, Invagination intestinale.
Inflammatoire/Infectieux : Gastroentérite (Virale - Norovirus/Rotavirus), Appendicite, Cholécystite, Pancréatite, Hépatite.
Motilité : Gastroparésie (Diabète), RGO.

Investigations

Laboratoire

NFS : Leucocytose (infection/inflammation), Hémoconcentration (déshydratation).
Électrolytes :
- Schéma classique de vomissements : Hypokaliémie, Hypochlorémie, Alcalose métabolique.
- Pourquoi ? Perte de H+ et Cl- de l’estomac ; la compensation rénale conserve le Na+ aux dépens du K+ et du H+.
Urée/Créatinine : Azotémie pré-rénale (ratio Urée:Créatinine < 0,10 en unités SI).
Bêta-hCG : Obligatoire chez toutes les femmes en âge de procréer.
Glycémie/Cétones : Éliminer l’ACD.
Lipase : Pancréatite.

Imagerie

Radiographie abdominale (série) : Première ligne en cas de suspicion d’occlusion (niveaux hydroaériques) ou de perforation (air libre).
Échographie abdominale : Pathologie biliaire, sténose du pylore (nourrissons), appendicite (enfants/grossesse).
TDM Abdomino-pelvienne : Référence pour l’occlusion, les masses, la diverticulite.
TDM Crânienne : Si signes neurologiques présents.

Prise en charge

Non pharmacologique

À jeun (NPO) : Repos intestinal en cas de suspicion d’occlusion ou d’abdomen chirurgical.
Sonde nasogastrique (SNG) : Décompression en cas d’OIG ou de vomissements incoercibles.
Réhydratation :
- Légère/Modérée : Thérapie de réhydratation orale (TRO).
- Sévère : Fluides IV (Saline normale ou Lactate de Ringer). Ajouter KCl une fois la diurèse établie.

Pharmacologique (Formulaire canadien)

Classe	Agent (Générique)	Mécanisme	Utilisation clinique
Antagonistes 5-HT3	Ondansétron	Blocage de la sérotonine (CTZ/Vagal)	Chimiothérapie, Post-opératoire, Gastroentérite. Attention : Allongement de l’intervalle QT.
Antagonistes de la dopamine	Métoclopramide	Blocage D2 + Prokinétique	Gastroparésie, Migraine. Risque : EPS/Dystonie.
Antihistaminiques	Dimenhydrinate (Gravol)	Blocage H1	Vestibulaire, Mal des transports. Sédatif.
Antihistaminique + B6	Doxylamine/Pyridoxine (Diclectin)	Blocage H1	Traitement de première ligne pour les NVG au Canada.

Lignes directrices canadiennes

Nausées et vomissements de la grossesse (Lignes directrices de la SOGC)

La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) fournit des directives spécifiques souvent testées à l’EACMC1 :

Diagnostic : Les NVG touchent 50 à 80 % des femmes enceintes. L’hyperémèse gravidique est un vomissement incoercible entraînant une perte de poids >5 %, une déshydratation et une cétonurie.
Hiérarchie de la prise en charge :
- Mode de vie : Changements alimentaires (petits repas fréquents, gingembre), acupression (point P6).
- Pharmacothérapie de première ligne : Doxylamine/Pyridoxine (Diclectin).
- Deuxième ligne : Dimenhydrinate, Diphénhydramine.
- Troisième ligne : Métoclopramide, Prométhazine.
- Quatrième ligne : Ondansétron (données de sécurité généralement acceptées mais utilisé avec prudence).

Gastroentérite pédiatrique (Lignes directrices de la SCP)

La Société canadienne de pédiatrie (SCP) souligne :

La TRO (Thérapie de réhydratation orale) est préférée à l’IV pour la déshydratation légère à modérée.
Utiliser des solutions commerciales (ex. : Pedialyte) ; éviter les jus ou les sodas en raison de leur osmolarité élevée.
L’Ondansétron en dose unique est efficace aux urgences pour faciliter le succès de la TRO chez les enfants >6 mois.

Points clés à retenir pour l’EACMC1

Déchirure de Mallory-Weiss : Déchirure muqueuse longitudinale à la jonction œsogastrique due à des vomissements forcés. Hématémèse. Diagnostic : Endoscopie. Tx : Supportif.
Syndrome de Boerhaave : Rupture transmurale de l’œsophage. Douleur thoracique rétrosternale, râle de Hamman (pneumomédiastin). Urgence : Consultation chirurgicale.
Sténose du pylore : Nourrisson de 2 à 6 semaines, vomissements projectiles non bilieux, masse en « olive ». Labos : Alcalose métabolique hypochlorémique. Dx : Échographie.
Correction de l’alcalose métabolique : Nécessite une supplémentation en volume (Na/Cl) et en potassium pour corriger l’alcalose (« alcalose de déplétion volémique »).

Liste de contrôle d’étude

Utilisez cette liste pour vous assurer que vous êtes prêt pour l’examen :

Je peux identifier la perturbation métabolique associée aux vomissements prolongés.
Je connais le traitement de première ligne de la SOGC pour les nausées pendant la grossesse.
Je peux différencier les vomissements bilieux des vomissements non bilieux et leurs implications.
Je reconnais les « Signes d’alerte » nécessitant une consultation chirurgicale ou neurologique urgente.
Je suis familier avec les lignes directrices canadiennes pour la réhydratation pédiatrique.

Question d’exemple

Scénario clinique

Un nourrisson de sexe masculin âgé de 4 semaines est amené aux urgences par ses parents en raison d’une aggravation des vomissements au cours des 3 derniers jours. La mère rapporte que les vomissements surviennent immédiatement après l’alimentation et sont devenus « projetés ». Le vomi n’est pas bilieux. Le nourrisson semble avoir faim immédiatement après avoir vomi et désire se nourrir à nouveau. Il a eu moins de couches mouillées que d’habitude. À l’examen physique, le nourrisson présente une légère déshydratation. La palpation abdominale révèle une petite masse ferme et mobile dans le quadrant supérieur droit.

Question

Quelle est la modalité diagnostique la plus appropriée pour confirmer le diagnostic ?

Explication

La bonne réponse est :

B. Échographie abdominale

Explication détaillée

La présentation clinique est classique de la Sténose hypertrophique du pylore (SHP).

Démographie : Se présente typiquement entre 2 et 6 semaines de vie, plus fréquent chez les garçons primipares.
Symptômes : Vomissements non bilieux et projetés. Un signe clé est le « vomisseur affamé » — le nourrisson se nourrit avec avidité malgré les vomissements.
Examen physique : Le signe pathognomonique est la masse en forme d’« olive » dans le quadrant supérieur droit (pylore hypertrophié palpable).

Pourquoi B est correct : L’Échographie abdominale est la modalité d’imagerie de référence pour le diagnostic de la sténose du pylore. Elle présente une sensibilité et une spécificité élevées (proche de 100 %) et évite l’exposition aux radiations. Les critères incluent une épaisseur du muscle pylorique >3 mm et une longueur >14 mm.

Pourquoi les autres options sont incorrectes :

A. Transit œso-gastro-duodénal : Peut montrer le « signe du fil », mais implique des radiations et est généralement réservé aux cas où l’échographie n’est pas concluante.
C. Électrolytes sériques : Bien que cruciaux pour la prise en charge (pour identifier l’alcalose métabolique hypochlorémique), ils ne confirment pas le diagnostic anatomique. La question porte sur la modalité diagnostique pour confirmer le diagnostic.
D. TDM abdominale : Radiation inutile ; ce n’est pas la modalité de choix pour la SHP.
E. Endoscopie : Invasive et non indiquée pour le diagnostic de la SHP.

Références

Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC). (2016). La prise en charge des nausées et vomissements de la grossesse. Ligne directrice clinique n° 341.
Société canadienne de pédiatrie (SCP). (2018). Thérapie de réhydratation orale et réalimentation précoce dans la prise en charge de la gastroentérite infantile.
Conseil médical du Canada. (2023). Objectifs de l’Examen de la partie I de l’EACMC : Prise de décision clinique et questions à choix multiples.
Toronto Notes. (2023). Chapitres de Gastroentérologie et Chirurgie générale. Toronto Notes for Medical Students, Inc.
UpToDate. (2024). Approche de l’adulte présentant des nausées et des vomissements et Sténose hypertrophique du pylore chez le nourrisson.