Affections buccales : Guide de préparation à l’EACMC1

Introduction

Les affections buccales englobent un large éventail de pathologies touchant les lèvres, la langue, au plancher de la bouche, le palais dur et mou, ainsi que les glandes salivaires. Pour l’EACMC1, les candidats doivent distinguer les affections bénignes et auto-limitées de celles nécessitant une intervention urgente ou une investigation approfondie pour une malignité.

Ce guide se concentre sur les sujets à haut rendement tels que les ulcérations buccales, la leucoplasie, le cancer buccal et les troubles des glandes salivaires, strictement alignés sur les lignes directrices cliniques canadiennes.

Anatomie et examen physique

Un examen systématique est crucial. Au Canada, le dépistage opportuniste du cancer buccal est recommandé lors des examens de santé périodiques, surtout chez les patients présentant des facteurs de risque.

Principales zones anatomiques à inspecter

1. Bord vermillon des lèvres (Chéilite actinique, Carcinome épidermoïde [CE])
2. Muqueuse jugale (Ligne blanche, Lichen plan)
3. Palais dur et mou (Torus palatin, Sarcome de Kaposi)
4. Face dorsale et ventrale de la langue
5. Plancher de la bouche (Zone à haut risque de CE)
6. Trigone rétromolaire

Lésions bénignes contre lésions malignes

Distinguer les lésions bénignes des lésions potentiellement malignes est un objectif fondamental.

1. Ulcérations buccales

2. Plaques blanches et rouges

Cancer buccal (Carcinome Épidermoïde)

Le Carcinome Épidermoïde (CE) représente > 90 % des tumeurs malignes de la bouche. La détection précoce améliore considérablement les taux de survie.

Facteurs de risque (Contexte canadien)

• Tabac : Cigarettes, cigares, pipes, tabac à chiquer.
• Alcool : Effet synergique avec le tabac.
• VPH : Le Virus du Papillome Humain (spécifiquement le VPH-16) est de plus en plus responsable des cancers de l’oropharynx chez les Canadiens plus jeunes et non-fumeurs.
• Exposition solaire : Cancer de la lèvre.
• Bétel : Pertinent dans certaines populations immigrantes au Canada.

Présentation clinique

• Ulcère qui ne guérit pas (> 3 semaines).
• Induration (fermeté) à la palpation.
• Fixation aux structures sous-jacentes.
• Adénopathie cervicale associée.
• Dysphagie ou odynophagie.

Stratégie de prise en charge

Troubles des glandes salivaires

1. Sialolithiase (Calculs salivaires)

• Localisation : Glande sous-maxillaire (80 %) > Parotide. Le canal de Wharton est long et s’écoule contre la gravité.
• Présentation : Douleur et gonflement postprandiaux.
• Prise en charge : Hydratation, sialagogues (pastilles au citron), massage, AINS. Antibiotiques uniquement en cas d’infection secondaire (sialadénite).

2. Sialadénite

• Étiologie : Staphylococcus aureus est l’agent pathogène le plus fréquent. Survient souvent chez les patients déshydratés/âgés.
• Traitement : Antibiotiques IV (Cloxacilline ou Clindamycine), hydratation, compresses chaudes.

3. Tumeurs des glandes salivaires

• Règle générale : Plus la glande est petite, plus la probabilité de malignité est élevée.
  • Parotide : 80 % des tumeurs, 80 % sont bénignes (Adénome pléomorphe est le n° 1).
  • Sous-linguales/Glandes mineures : Taux de malignité plus élevé (Carcinome adénoïde kystique, Carcinome mucoépidermoïde).
• Investigation : Biopsie par AAF. La biopsie ouverte est contre-indiquée pour les tumeurs parotidiennes en raison du risque de dissémination et de lésion du nerf facial.

Infections dentaires et urgences

Angine de Ludwig

Cellulite potentiellement mortelle du plancher de la bouche (espaces sous-maxillaire, sublingual et sous-mental), généralement d’origine dentaire.

• Signes : Aspect de « cou de taureau », induration ligneuse du plancher de la bouche, langue soulevée, trismus, écoulement salivaire (bave).
• Prise en charge :
  1. Gestion des voies aériennes : Priorité n° 1 (intubation par fibroscopie ou trachéotomie).
  2. Antibiotiques IV : Spectre large (ex. : Pénicilline G + Métronidazole ou Clindamycine).
  3. Décompression chirurgicale.

Lignes directrices canadiennes et santé publique

1. Vaccination VPH

Santé Canada recommande la vaccination contre le VPH (Gardasil 9) pour :

• Les femmes âgées de 9 à 45 ans.
• Les hommes âgés de 9 à 26 ans.
• Ceci constitue une stratégie de prévention primaire contre les cancers de l’oropharynx liés au VPH.

2. Accès aux soins dentaires

• En vertu de la Loi canadienne sur la santé, les soins dentaires de routine ne sont pas un service assuré pour la majorité des Canadiens.
• Santé autochtone : Les Prestations de santé (PSNH) couvrent les soins dentaires pour les Premières Nations et les Inuits.
• Programme canadien de soins dentaires (PCSD) : Nouvelle initiative fédérale (déploiement en 2024) pour aider les familles à faible revenu.
• Pertinence EACMC1 : Reconnaître que le coût est un obstacle majeur aux soins, entraînant des présentations tardives de pathologies buccales dans les groupes socioéconomiques défavorisés.

3. Intendance des antibiotiques

• L’Association dentaire canadienne déconseille l’administration systématique d’antibiotiques pour la douleur dentaire en l’absence de signes systémiques d’infection (fièvre, gonflement, adénopathie).

Points clés à retenir pour l’EACMC1

• Leucoplasie contre candidose : La candidose se racle ; la leucoplasie ne se racle pas.
• Règle de la biopsie : Toute lésion buccale persistant > 2-3 semaines sans cause évidente nécessite une biopsie.
• Voies aériennes : L’angine de Ludwig est une urgence respiratoire. Sécuriser les voies aériennes avant d’envoyer pour l’imagerie.
• Référence : Une otalgie inexpliquée avec un examen de l’oreille normal chez un fumeur exige une référence ORL pour exclure un cancer de la base de la langue/l’hypopharynx.
• Médicaments : La phénytoïne, la cyclosporine et les inhibiteurs des canaux calciques (Nifédipine) provoquent une hyperplasie gingivale.

Question d’exemple

Scénario clinique

Un homme de 62 ans consulte son médecin de famille se plaignant d’une « tache douloureuse » sur le côté gauche de la langue depuis quatre semaines. Il a des antécédents de tabagisme de 40 paquets-années et consomme 2 à 3 boissons alcoolisées par jour. À l’examen, on observe une lésion ulcérée et indurée de 1,5 cm avec des bords roulés sur le bord latéral gauche de la langue. Elle est non sensible à la palpation. Le reste de l’examen buccal est sans particularité.

Quelle est la prochaine étape de prise en charge la plus appropriée ?

Options

• A. Prescrire une cure de pénicilline orale de 7 jours
• B. Prescrire une pâte de corticostéroïdes topiques et faire un suivi dans 2 semaines
• C. Effectuer une biopsie incisionnelle
• D. Rassurer le patient et conseiller l’arrêt du tabac
• E. Commander une tomodensitométrie du cou

Explication

La bonne réponse est :

• C. Effectuer une biopsie incisionnelle

Explication détaillée : Ce patient présente un tableau clinique classique de Carcinome Épidermoïde (CE) : homme plus âgé avec des facteurs de risque importants (tabac et alcool) se présentant avec un ulcère persistant (> 3 semaines), induré, sur un site à haut risque (bord latéral de la langue).

• L’option C est correcte : Le diagnostic définitif d’une lésion buccale suspecte est la confirmation histologique. Une biopsie incisionnelle (ou une référence immédiate à un chirurgien buccal/ORL pour biopsie) est la norme de soins. Retarder le diagnostic aggrave le pronostic.
• L’option A est incorrecte : Les antibiotiques sont indiqués pour les étiologies infectieuses. La lésion est non sensible et chronique, rendant une infection bactérienne peu probable.
• L’option B est incorrecte : Les corticostéroïdes topiques sont utilisés pour les affections inflammatoires comme les ulcères aphteux ou le lichen plan. Traiter un cancer potentiel avec des stéroïdes peut retarder le diagnostic et masquer temporairement les symptômes sans traiter la pathologie sous-jacente.
• L’option D est incorrecte : Bien que l’arrêt du tabac soit crucial pour la santé à long terme, la réassurance est inappropriée pour une lésion persistante à haut risque.
• L’option E est incorrecte : L’imagerie (TDM/IRM) fait partie du processus de stadification après qu’un diagnostic de cancer est établi ou fortement suspecté pour évaluer la profondeur et l’atteinte ganglionnaire, mais l’étape immédiate pour établir le diagnostic est la biopsie. Le tissu est le problème.

Références

1. Conseil médical du Canada. (s.d.). Objectifs de l’examen de classement, partie I. Consulté à mcc.ca 
2. Société canadienne du cancer. (2023). Statistiques et facteurs de risque du cancer de la cavité buccale.
3. Association dentaire canadienne. (2023). Prise de position sur le cancer de l’oropharynx.
4. Lalwani, A. K. (2020). Current Diagnosis & Treatment Otolaryngology—Head and Neck Surgery (4e éd.). McGraw-Hill Education.
5. Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques (CPS). (2024). Choix thérapeutiques : Infections dentaires. Association des pharmaciens du Canada.