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Internal MedicinePulmonologyDyspnée

Dyspnée : Approche et prise en charge pour l’EACMC1

La dyspnée, communément appelée essoufflement, est une expérience subjective d’inconfort respiratoire qui se compose de sensations qualitativement distinctes variant en intensité. C’est l’une des raisons les plus fréquentes de consultation aux urgences au Canada. Pour la préparation à l’EACMC1, il est essentiel de comprendre le diagnostic différentiel entre les causes cardiaques et pulmonaires, d’appliquer les rôles CanMEDS (spécifiquement l’Expert Médical et le Communicateur) et de savoir quand appliquer les règles de décision clinique canadiennes (p. ex., Score de Wells, PERC).

💡

Définition : L’American Thoracic Society définit la dyspnée comme « une expérience subjective d’inconfort respiratoire qui se compose de sensations qualitativement distinctes variant en intensité. »

Physiopathologie et classification

La dyspnée résulte des interactions entre de multiples facteurs physiologiques, psychologiques, sociaux et environnementaux. Elle découle généralement d’un désaccord entre la commande motrice respiratoire centrale (feed-forward) et les informations afférentes provenant des voies respiratoires, des poumons et des structures de la cage thoracique (feedback).

Dyspnée aiguë vs chronique

La catégorisation de la dyspnée selon sa durée est la première étape du raisonnement clinique pour l’EACMC1.

Début soudain (minutes à heures). Nécessite une évaluation urgente pour exclure les causes mettant la vie en danger (les « causes mortelles »). Exemples : Embolie pulmonaire, Pneumothorax, Asthme aigu, Œdème pulmonaire, Infarctus du myocarde (IM).

Diagnostic différentiel

Une approche systémique est cruciale pour les objectifs du Conseil médical du Canada (CMC).

Mnémonique des « 4 P » pour la dyspnée aiguë

  • Pulmonaire (Asthme, MPOC, Pneumonie, Pneumothorax)
  • Pompe (Insuffisance cardiaque, IM, Tamponnade)
  • Pipe (Obstruction des voies aériennes, EP)
  • Psychogène/Physiologique (Attaque de panique, Acidose, Anémie)

Tableau comparatif : Causes cardiaques vs pulmonaires

CaractéristiqueCauses cardiaques (p. ex., IC)Causes pulmonaires (p. ex., MPOC/Asthme)
AnamnèseOrthopnée, Dyspnée paroxystique nocturne (DPN), antécédents de cardiopathie ischémique (CI)/HTAAntécédents de tabagisme, toux avec expectorations, exposition professionnelle
ExamenDistension veineuse jugulaire (DVJ), galop S3, râles crépitants bilatéraux (humides), œdème périphériqueSibilances, thorax en tonneau, diminution des bruits respiratoires, expiration prolongée
Rx ThoraxCardiomégalie, congestion veineuse pulmonaire, lignes B de KerleyHyperinflation, diaphragme aplati, consolidation focale
BiomarqueursBNP ou NT-proBNP élevéBNP normal (habituellement), Éosinophiles élevés (Asthme)

Approche clinique : Le cadre de l’EACMC1

Lorsque vous abordez un patient présentant une dyspnée à l’EACMC1, suivez ce flux de travail structuré.

Étape 1 : Évaluer la stabilité (ABC)

Vérifiez les Voies aériennes (Airway), la Respiration (Breathing) et la Circulation (Circulation).

  • Signes vitaux : Le patient est-il hypoxique (SpO2 < 92 %) ? Hypotendu ? Tachypnéique ?
  • Action : Si instable, initiez immédiatement la voie intraveineuse (IV), l’O2 et les moniteurs avant l’anamnèse détaillée.

Étape 2 : Anamnèse ciblée (OPQRST)

  • Onset (Début) : Soudain (EP, Pneumothorax) vs Graduel (MPOC, IC).
  • Provocation/Palliation : À l’effort ? En position couchée (Orthopnée) ?
  • Qualité : « Sensation d’oppression » (Asthme), « Suffocation » (IC).
  • Radiation : Vers la mâchoire/le bras (Ischémie).
  • Sévérité : Interférence avec les AVQ (Activités de la vie quotidienne).
  • Timing (Moment) : Nocturne ?

Étape 3 : Examen physique

  • Général : Utilisation des muscles accessoires, position tripode, cyanose.
  • Poumons : Sibilances, râles crépitants, stridor, matité à la percussion vs hyperrésonance.
  • Cardiovasculaire : DVJ, bruits cardiaques (S3/S4), souffles, œdème.
  • Extrémités : Signes de TVP (gonflement unilatéral).

Étape 4 : Investigations diagnostiques

Commandez les examens en fonction de la probabilité prétest.

  • Essentiels : Numération globulaire complète (NGC), Électrolytes, Créatinine, Rx Thorax, ECG.
  • Selon le contexte : D-Dimères, Troponine, BNP, Gazométrie artérielle (GDS), Angio-TDM pulmonaire (Angio-TDM EP), Spirométrie.

🚩 Signes d’alarme (Drapeaux rouges)

  • Hypotension (Choc)
  • Altération de l’état de conscience
  • Stridor (Obstruction des voies aériennes supérieures)
  • Déviation trachéale (Pneumothorax sous tension)
  • Thorax silencieux (Asthme sévère)
  • Douleur thoracique d’apparition soudaine (EP ou IM)

Lignes directrices et prise en charge canadiennes

Pour l’EACMC1, vous devez connaître les lignes directrices de la Société respiratoire du Canada (SRC) et de la Société canadienne de cardiologie (SCC).

1. Embolie pulmonaire (EP)

Utilisez le Score de Wells pour déterminer la probabilité prétest avant de commander l’imagerie. Ceci est conforme à Choisir avec soin Canada.

  • Faible probabilité (Wells < 4) : Commandez les D-Dimères. S’ils sont négatifs, l’EP est exclue (sensibilité élevée).
  • Haute probabilité (Wells > 4) : Ignorez les D-Dimères ; commandez une Angiographie TDM pulmonaire (Angio-TDM EP).
# Critères du Score de Wells (Mnémonique : NE JAMAIS)
N - Nul autre diagnostic plus probable que l'EP (3.0)
E - Examen : Signes de TVP (3.0)
J - Jours d'immobilisation ou chirurgie dans les 4 dernières semaines (1.5)
A - Antécédents de TVP ou EP (1.5)
M - Maux de tête (Hémoptysie) (1.0)
A - Âge (> 50 ans) (1.0)

2. Exacerbation de la MPOC (Lignes directrices de la SRC)

  • Évaluation : Évaluez les symptômes cardinaux (critères d’Anthonisen) :
    1. Augmentation de la dyspnée
    2. Augmentation du volume des expectorations
    3. Augmentation de la purulence des expectorations
  • Prise en charge :
    • Bronchodilatateurs (SABA/SAMA).
    • Corticostéroïdes systémiques (Prednisone 30-50 mg PO pendant 5 jours).
    • Antibiotiques uniquement si augmentation de la purulence + un autre symptôme cardinal.

3. Insuffisance cardiaque (Lignes directrices de la SCC)

  • Diagnostic : Si le diagnostic est incertain, mesurez le BNP ou le NT-proBNP.
  • Prise en charge aiguë (LMNOP) :
    • Lasix (Furosémide)
    • Morphine (Utilisation avec prudence, rarement de première ligne aujourd’hui) / Monitorage
    • Nitrates (si hypertendu/ischémique)
    • Oxygène (si SpO2 < 90 %)
    • Positionnement (Assis) / Ventilation Positive (BiPAP)

Points clés à retenir pour l’EACMC1

  • Éliminez d’abord les causes mortelles : Pneumothorax sous tension, EP, IM, Tamponnade cardiaque, Obstruction des voies aériennes supérieures.
  • D-Dimères : Valeur prédictive négative élevée. Utile uniquement pour exclure une EP chez les patients à faible risque. Ne pas commander chez les patients à haut risque.
  • Thorax silencieux : En cas d’asthme, la disparition des sibilances sans amélioration clinique suggère une insuffisance respiratoire imminente (obstruction sévère).
  • Oxygénothérapie : Chez les patients suspects de rétention de CO2 (MPOC chronique), ciblez une SpO2 de 88-92 % pour éviter d’émousser le stimulus hypoxique et de provoquer une insuffisance respiratoire hypercapnique. Pour tous les autres, ciblez > 92-94 %.
  • Soins palliatifs : Pour la dyspnée réfractaire chez les patients palliatifs (p. ex., cancer avancé), les opioïdes (PO ou SC) sont le traitement pharmacologique de première ligne pour réduire la sensation d’essoufflement.

Question d’exemple

Scénario clinique

Une femme de 62 ans se présente aux urgences avec une histoire de 2 jours d’essoufflement croissant et une toux productive avec expectorations verdâtres. Ses antécédents médicaux comprennent l’hypertension et la MPOC. Elle a des antécédents de tabagisme (40 paquets-années).

Signes vitaux :

  • Température : 37,8 °C
  • FC : 98 bpm
  • TA : 145/90 mmHg
  • FR : 24/min
  • SpO2 : 89 % à l’air ambiant

Examen physique :

  • Poumons : Sibilances expiratoires diffuses et râles crépitants grossiers aux bases. Absence de DVJ ou d’œdème périphérique.
  • Cœur : Rythme régulier, aucun souffle.

Investigations :

  • Rx Thorax : Hyperinflation, aucune consolidation focale.

Lequel des traitements pharmacologiques initiaux suivants est le plus approprié ?

Options

  • A. Furosémide intraveineux
  • B. Azithromycine orale seule
  • C. Salbutamol/ipratropium inhalé et prednisone orale
  • D. Salbutamol/ipratropium inhalé, prednisone orale et antibiotiques oraux
  • E. Tissu plasminogène activateur (tPA) intraveineux

Explication

La bonne réponse est :

  • D. Salbutamol/ipratropium inhalé, prednisone orale et antibiotiques oraux

Analyse détaillée : Cette patiente présente une Exacerbation aiguë de la MPOC (EAMPOC).

  • Diagnostic : Elle satisfait aux critères d’Anthonisen pour une exacerbation modérée à sévère (Type 1) : augmentation de la dyspnée, augmentation du volume des expectorations (implicite par la toux productive) et augmentation de la purulence des expectorations (expectorations vertes).
  • Lignes directrices de la Société respiratoire du Canada (SRC) :
    • Bronchodilatateurs : Augmenter la fréquence des bronchodilatateurs à courte durée d’action (SABA/SAMA) est la première étape (faisant partie de C et D).
    • Corticostéroïdes systémiques : Indiqués pour les exacerbations modérées à sévères afin d’améliorer la fonction pulmonaire (VEMS) et de réduire la durée d’hospitalisation (faisant partie de C et D).
    • Antibiotiques : Indiqués en cas d’EAMPOC si le patient présente une augmentation de la purulence des expectorations plus au moins un autre symptôme cardinal (dyspnée ou volume). Cette patiente présente une purulence et une dyspnée. Par conséquent, des antibiotiques sont requis.

Pourquoi les autres options sont incorrectes :

  • A. Furosémide intraveineux : Traite l’insuffisance cardiaque. Bien qu’elle soit hypertendue, son examen ne montre ni DVJ, ni œdème, ni S3, et la Rx Thorax montre une hyperinflation plutôt qu’un œdème pulmonaire.
  • B. Azithromycine orale seule : Insuffisant. Les bronchodilatateurs et les stéroïdes sont cruciaux pour résoudre l’obstruction et l’inflammation.
  • C. Salbutamol/ipratropium inhalé et prednisone orale : Incorrect car il omet les antibiotiques, qui sont indiqués en raison des expectorations purulentes (Lignes directrices de la SRC).
  • E. tPA : Ceci est utilisé pour une EP massive ou un AVC. Bien que l’EP soit un diagnostic différentiel, le tableau clinique correspond fortement à une EAMPOC, et elle n’est pas hémodynamiquement instable au point de justifier une thrombolyse sans confirmation.

Références

  1. Conseil médical du Canada. (2023). Objectifs de l’Examen de la Partie I de l’EACMC : Dyspnée.
  2. Société respiratoire du Canada (SRC). (2023). Ligne directrice sur la prise en charge de la MPOC. https://cts-sct.ca/ 
  3. Société canadienne de cardiologie (SCC). (2021). Mise à jour complète des lignes directrices de la SCC pour la prise en charge de l’insuffisance cardiaque.
  4. Toronto Notes 2024. Chapitres de pneumologie et de cardiologie.
  5. Choisir avec soin Canada. Imagerie pour l’embolie pulmonaire. https://choosingwiselycanada.org/ 
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