Contraception : Guide de préparation à l’EACMC1

Introduction

La contraception est un sujet à haut rendement pour l’EACMC1 et représente un aspect fondamental des soins primaires et de la gynécologie au Canada. En tant que futur médecin canadien, on s’attend à ce que vous démontriez les rôles CanMEDS d’Expert médical, de Communicateur et de Défenseur des patients lors du counseling des patientes sur la santé reproductive.

Au Canada, environ 40 % des grossesses sont non désirées. Un counseling contraceptif efficace nécessite une approche centrée sur la patiente, une compréhension de l’efficacité, du mécanisme d’action, des contre-indications et des avantages non contraceptifs des diverses méthodes disponibles sur le marché canadien.

Classification des méthodes contraceptives

Pour la préparation à l’EACMC1, il est utile de catégoriser les méthodes selon leurs niveaux d’efficacité. Cela aide au « counseling échelonné », une stratégie recommandée pour présenter d’abord les méthodes les plus efficaces.

Contraception hormonale

Contraception hormonale combinée (CHC)

Comprend la Contraceptive Orale Combinée (COC), le Timbre Transdermique (Evra) et l’Anneau Vaginal (NuvaRing).

Mécanisme :

1. Inhibition de l’ovulation (mécanisme principal via rétroaction négative œstrogène/progestatif).
2. Épaississement de la glaire cervicale.
3. Amincissement de la muqueuse utérine.

Méthodes à progestatif seul

Utiles pour les patientes présentant des contre-indications aux œstrogènes.

Contraception Intra-Utérine (CIU)

Les CIU sont essentielles pour les scénarios de raisonnement clinique de l’EACMC1 impliquant des saignements menstruels abondants ou des besoins de contraception à long terme.

1. Système Intra-Utérin à libération de lévonorgestrel (SIU-LNG)

• Marques au Canada : Mirena (52mg), Kyleena (19,5mg), Jaydess (13,5mg - discontinué sur certains marchés mais pertinent historiquement).
• Mécanisme : L’effet progestatif local épaissit la glaire, amincit l’endomètre, inhibe la motilité des spermatozoïdes.
• Durée : 5 à 8 ans (selon le dispositif et les directives mises à jour).
• Avantage non contraceptif : Traitement de première ligne pour la ménorragie (saignements menstruels abondants) et la dysménorrhée.

2. Dispositif Intra-Utérin au Cuivre (DIU-Cu)

• Marques au Canada : Mona Lisa, Liberté.
• Mécanisme : Les ions cuivre sont spermicides ; crée une réaction inflammatoire stérile.
• Avantages : Sans hormones, retour immédiat à la fertilité, efficace pendant 3 à 10 ans.
• Inconvénients : Peut augmenter les saignements menstruels et les crampes (dysménorrhée).

Contraception d’Urgence (CU)

Les médecins et pharmaciens canadiens peuvent fournir une CU. Les candidats doivent connaître la fenêtre d’efficacité.

Stratégie de counseling clinique : L’approche GATHER

Pour les OSCE et le raisonnement clinique, structurez votre counseling en utilisant ce cadre adapté.

Directives canadiennes et populations spéciales

Adolescentes

• Confidentialité : Au Canada, il n’y a pas d’âge de consentement spécifique pour les traitements médicaux dans de nombreuses provinces ; cela repose sur la capacité de la « Mineure mature ». Vous n’avez pas besoin du consentement parental si l’adolescente comprend les risques et les avantages.
• Directive de la SOGC : Les LARC doivent être présentés comme une option de première ligne.

Post-partum

• Allaitement : Les œstrogènes peuvent diminuer la production de lait. Éviter les CHC pendant les 6 premières semaines (ou jusqu’à ce que l’allaitement soit bien établi).
• Options sûres : POP, Injection, Implant et DIU sont sûrs immédiatement après l’accouchement (bien que le taux d’expulsion du DIU soit légèrement plus élevé s’il est inséré immédiatement après le placenta).

Péri-ménopause

• La contraception est requise jusqu’à 1 an d’aménorrhée si l’âge est > 50 ans, ou 2 ans si l’âge est < 50 ans.
• Le SIU-LNG est excellent pour fournir une contraception et protéger l’endomètre si la patiente nécessite des œstrogènes pour les symptômes vasomoteurs (THS).

Points clés à retenir pour l’EACMC1

• Mnémonique ACHES pour les complications des CHC : Abdominal pain (douleur abdominale - ischémie mésentérique/foie), Chest pain (douleur thoracique - EP/IDM), Headache (céphalée - AVC), Eye problems (problèmes oculaires - thrombose veineuse rétinienne), Severe leg pain (douleur intense dans la jambe - TVP).
• Migraine avec aura : Contre-indication absolue aux œstrogènes. Utiliser un DIU au cuivre, un SIU-LNG ou une POP.
• Fumeuses > 35 ans : Contre-indication absolue aux œstrogènes.
• Démarrage Rapide : Il est sûr de commencer la contraception n’importe quel jour du cycle si une grossesse est raisonnablement exclue. Utiliser une méthode barrière (préservatifs) pendant 7 jours.
• Inducteurs enzymatiques : Les antiépileptiques (carbamazépine, phénytoïne) et la Rifampicine induisent les enzymes hépatiques, réduisant l’efficacité de la contraception hormonale. Prise en charge : Utiliser un DIU au cuivre ou une injection de dépôt (non affectée) ou des hormones à forte dose (moins privilégié).

# Abréviations médicales
*   **COP :** Contraceptive Orale Combinée
*   **LARC :** Contraceptifs Réversibles à Longue Durée d’Action
*   **TVP :** Thrombose Veineuse Profonde
*   **SIU-LNG :** Système Intra-Utérin à libération de Lévonorgestrel
*   **CEM :** Critères d’Éligibilité Médicale de l’Organisation Mondiale de la Santé

Question d’exemple

Une femme de 34 ans consulte votre clinique pour discuter des options contraceptives. Elle a des antécédents de migraines avec aura (scotome visuel) survenant environ une fois par mois. Elle ne fume pas. Elle est actuellement dans une relation monogame et a deux enfants. Elle signale des menstruations abondantes qui affectent sa qualité de vie. Elle souhaite une méthode contraceptive fiable, mais préfère éviter les médicaments quotidiens.

Laquelle des méthodes contraceptives suivantes est la plus appropriée pour cette patiente ?

• A. Timbre transdermique combiné (Evra)
• B. Anneau vaginal combiné (NuvaRing)
• C. Système intra-utérin à libération de lévonorgestrel (SIU-LNG)
• D. Dispositif intra-utérin au cuivre (DIU-Cu)
• E. Pilule à progestatif seul (Noréthindrone)

Explication

La bonne réponse est :

• C. Système intra-utérin à libération de lévonorgestrel (SIU-LNG)

Raisonnement : Cette patiente a des antécédents de migraine avec aura, ce qui constitue une contre-indication absolue (Catégorie 4 du CEM de l’OMS) à la contraception hormonale combinée (œstrogène + progestatif) en raison du risque accru d’accident vasculaire cérébral ischémique. Par conséquent, le Timbre (Option A) et l’Anneau Vaginal (Option B), qui contiennent des œstrogènes, sont contre-indiqués.

Bien que la pilule à progestatif seul (Option E) soit sûre pour les femmes souffrant de migraines avec aura, la patiente a spécifiquement demandé d’éviter les médicaments quotidiens.

Le DIU au Cuivre (Option D) est une option sûre et non hormonale qui évite la prise quotidienne de médicaments ; cependant, la patiente signale des menstruations abondantes. Un DIU au cuivre a tendance à aggraver la ménorragie et la dysménorrhée.

Le SIU-LNG (Option C) est le meilleur choix car :

1. Il est à progestatif seul (sûr en cas de migraine avec aura).
2. C’est un LARC (pas de médicament quotidien).
3. Il réduit considérablement les saignements menstruels et constitue un traitement de première ligne pour la ménorragie.

Références

1. Black, A., et al. (2015). “Canadian Contraception Consensus (Part 1 of 4).” Journal de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (JSOGC).
2. Black, A., et al. (2016). “Canadian Contraception Consensus (Part 3 of 4): Chapter 7 - Intrauterine Contraception.” JSOGC.
3. Guilbert, E., et al. (2016). “Canadian Contraception Consensus (Part 4 of 4): Chapter 9 - Emergency Contraception.” JSOGC.
4. Organisation Mondiale de la Santé. (2015). Critères d’éligibilité médicale pour l’utilisation de méthodes contraceptives. 5e éd.
5. Conseil médical du Canada. Objectifs de l’Examen de la partie I de l’EACMC : Contraception.