Hypotension et Choc : Guide de préparation pour l’EACMC1

Introduction

Le choc est un état potentiellement mortel caractérisé par une défaillance circulatoire entraînant une utilisation inadéquate de l’oxygène au niveau cellulaire. C’est un sujet critique pour l’EACMC1, relevant des objectifs de la médecine d’urgence et de la médecine interne. En tant que futur médecin canadien, maîtriser la reconnaissance et la prise en charge du choc est essentiel pour le rôle CanMEDS de Médecin expert.

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Définition : Le choc est défini comme un état d’hypoxie cellulaire et tissulaire dû à une diminution de l’apport en oxygène et/ou à une augmentation de la consommation d’oxygène ou à une utilisation inadéquate de l’oxygène. L’hypotension (typiquement PAS <90 mmHg ou PAM <65 mmHg) est un signe courant, mais n’est pas requise pour le diagnostic de choc.

Physiopathologie et Classification

Comprendre les quatre principales catégories de choc est vital pour l’EACMC1. Le mécanisme sous-jacent détermine la stratégie de traitement.

Distributif

Choc Distributif (Vasodilatateur)

Mécanisme : Vasodilatation périphérique sévère (diminution de la résistance vasculaire systémique - RVS).
Caractéristique clé : « Choc chaud » (extrémités chaudes, pouls bondissants initialement).
Étiologies :
- Choc septique : Forme de choc la plus courante aux soins intensifs.
- Choc anaphylactique : Hypersensibilité médiée par les IgE.
- Choc neurogénique : Perte du tonus sympathique (lésion de la moelle épinière au-dessus de T6).
- Crise surrénalienne : Carence en cortisol.

Profils Hémodynamiques

Pour l’EACMC1, vous devez être capable de différencier les types de choc en fonction des paramètres hémodynamiques (concepts des données du cathéter de Swan-Ganz).

Type de Choc	PVC (Précharge)	Pression de coin pulmonaire (PCP) (Précharge VG)	Débit Cardiaque (DC)	RVS (Post-charge)	SvO2 (O2 Veineux Mixte)
Hypovolémique	Basse	Basse	Bas	Élevée (Compensatoire)	Bas
Cardiogénique	Élevée	Élevée	Bas	Élevée	Bas
Distributif	Bas/Normal	Bas/Normal	Élevé (Précoce) / Bas (Tardif)	Bas (Pathologique)	Élevé (Précoce)
Obstructif	Élevée	Bas/Normal (sauf tamponnade*)	Bas	Élevée	Bas

*Note : Dans la tamponnade cardiaque, il y a égalisation des pressions (PVC ≈ PCP).

Évaluation Clinique dans le Contexte Canadien

Anamnèse (AMPLE)

Allergies
Médicaments (ex. : Bêta-bloquants masquant la tachycardie, anticoagulants)
Passé médical
Dernier repas (important pour l’intubation/chirurgie)
Événements menant à la présentation

Examen Physique

Recherchez les « fenêtres du corps » pour la perfusion :

Peau : Marbrures, temps de remplissage capillaire (>3 secondes), température.
Reins : Débit urinaire (<0,5 mL/kg/h).
Cerveau : État mental altéré (confusion, agitation, obnubilation).

L’Index de Choc (IC)

Un calcul au chevet utile pour identifier un choc occulte dans les traumatismes ou les hémorragies.

IC = Fréquence Cardiaque / Pression Artérielle Systolique

Normal : 0,5 - 0,7
Anormal : >0,9 suggère une maladie/hémorragie significative.

Bilan Diagnostique

Analyses : Numération globulaire complète (NGC), Électrolytes, Créatinine, Tests de la fonction hépatique (TFH), INR/TTP, Lactate (marqueur d’hypoperfusion tissulaire), Troponine, Hémocultures (si sepsis suspecté).
ECG : Ischémie, arythmie.
Imagerie : Radiographie pulmonaire (Rx Thorax), Tomodensitométrie (TDM) pancréatique (traumatisme).

Écho-Ponctuelle (POCUS)

La médecine d’urgence canadienne met fortement l’accent sur l’Écho-Ponctuelle. Le Protocole RUSH (Rapid Ultrasound for Shock and Hypotension – Échographie Rapide pour le Choc et l’Hypotension) évalue :

Pompe : Contractilité du ventricule gauche (VG).
Réservoir (Tank) : Taille/collapsibilité de la veine cave inférieure (VCI), examen FAST (liquide libre), liquide pleural.
Tuyaux (Pipes) : Aorte (AAA), Thrombose veineuse profonde (TVP).

Lignes Directrices de Prise en Charge

La prise en charge implique une évaluation et une réanimation simultanées.

Étape 1 : Stabilisation (Les ABC)

Airway (Voies respiratoires) : Intuber si le score de Glasgow (GCS) est <8 ou si l’intubation est nécessaire pour protéger les voies respiratoires. Attention : L’intubation/sédation peut aggraver l’hypotension.
Breathing (Respiration) : Oxygène à haut débit pour maintenir une SpO2 >92-94%.
Circulation : Établir 2 voies veineuses de gros calibre (14G ou 16G).

Étape 2 : Réanimation liquidienne

Bolus initial : Bolus de 500 mL à 1000 mL de cristalloïdes (les cristalloïdes équilibrés comme le Lactate de Ringer ou le Plasmalyte sont souvent préférés au Canada à la solution saline normale pour prévenir l’acidose hyperchlorémique).
Évaluation de la réponse : Surveiller la TA, la FC, le débit urinaire et les bruits pulmonaires (arrêter si des râles apparaissent).
Exception : Stratégie liquidienne restrictive en cas de choc hémorragique (hypotension permissive) jusqu’au contrôle de l’hémorragie, ou en cas de choc cardiogénique.

Étape 3 : Agents vasoactifs

Si l’hypotension persiste malgré une charge liquidienne adéquate :

Vasopresseur de première ligne : La Norépinéphrine (Levophed) est l’agent de choix pour le choc septique, cardiogénique et indifférencié.
Deuxième ligne : Vasopressine ou Épinéphrine.
Inotropes : Dobutamine (si dysfonction myocardique présente).

Étape 4 : Prise en charge spécifique à l’étiologie

Sepsis : Antibiotiques à large spectre dans l’heure. Contrôle de la source.
Anaphylaxie : Épinéphrine IM (1:1000) immédiatement.
Hémorragie : Produits sanguins (ratio 1:1:1 de GR, plaquettes, plasma frais congelé). Acide tranexamique (TXA) si dans les 3 heures suivant la blessure.
Cardiogénique : Revascularisation (ICP), support mécanique (balonnet intra-aortique, ECMO).
Obstructif : Décompression à l’aiguille (pneumothorax sous tension), péricardiocentèse (tamponnade), thrombolyse (EP massive).

Lignes Directrices Canadiennes et Perles Cliniques

Campagne de Survie au Sepsis (Norme Canadienne)

Mesurer le taux de lactate. Remesurer si le lactate initial est >2 mmol/L.
Obtenir des hémocultures avant les antibiotiques.
Administrer des antibiotiques à large spectre.
Administrer 30 mL/kg de cristalloïdes pour l’hypotension ou un lactate ≥4 mmol/L.
Administrer des vasopresseurs si hypotension pendant ou après la réanimation liquidienne pour maintenir une PAM ≥65 mmHg.

Choisir avec Sagesse Canada

Ne pas utiliser de HES (Hydroxyéthylamidon) pour la réanimation liquidienne dans le choc septique ; utiliser des cristalloïdes.
Ne pas retarder les discussions sur les soins palliatifs chez les patients présentant un choc réfractaire avec un mauvais pronostic.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

L’hypotension est un signe tardif du choc, surtout chez les patients jeunes et en bonne santé qui peuvent bien compenser.
La tachycardie est le signe le plus précoce du choc.
La Norépinéphrine est le vasopresseur par défaut pour presque tous les états de choc (sauf Anaphylaxie -> Épinéphrine).
Dans le choc neurogénique, le patient sera hypotendu et bradycarde (contrairement aux autres formes où la tachycardie est présente).
Les corticostéroïdes (Hydrocortisone) sont indiqués dans le choc septique réfractaire aux fluides et aux vasopresseurs.

Question d’Exemple

Scénario : Un homme de 72 ans se présente aux urgences avec une toux productive et de la fièvre depuis 2 jours. À l’examen, il est confus. Les signes vitaux sont : Température 39,2°C, Fréquence Cardiaque 115 bpm, Pression Artérielle 75/40 mmHg, Fréquence Respiratoire 28/min, et saturation en O2 88% à l’air ambiant. Il présente des extrémités chaudes et des pouls bondissants. La radiographie pulmonaire montre une consolidation du lobe inférieur droit. Deux voies veineuses de gros calibre sont établies, et 3 litres de Lactate de Ringer ont été administrés rapidement. La pression artérielle répétée est de 78/45 mmHg.

Laquelle des mesures suivantes est la plus appropriée comme prochaine étape de prise en charge ?

A. Administrer 500 mL d’albumine à 5%
B. Commencer une perfusion de Dopamine
C. Commencer une perfusion de Norépinéphrine
D. Administrer de l’Hydrocortisone IV
E. Effectuer une décompression à l’aiguille du thorax droit

Cliquez pour révéler la réponse et l’explication

Explication

La bonne réponse est :

C. Commencer une perfusion de Norépinéphrine

Analyse détaillée : Ce patient présente un Choc Septique (infection + hypotension persistante nécessitant des vasopresseurs pour maintenir une PAM ≥65 mmHg et un taux de lactate sérique >2 mmol/L malgré une réanimation liquidienne adéquate).

Diagnostic : Le tableau clinique de fièvre, de consolidation, et de « choc chaud » (extrémités chaudes, pouls bondissants) suggère fortement un choc distributif secondaire à un sepsis.
Logique de prise en charge : Le patient a déjà reçu 30 mL/kg (environ 2-3 L) de cristalloïdes, mais reste hypotendu. Selon les lignes directrices canadiennes et internationales (Campagne de Survie au Sepsis), l’étape suivante en cas d’hypotension réfractaire aux fluides est l’initiation de vasopresseurs.
Choix A : L’albumine peut être envisagée chez les patients nécessitant des quantités importantes de cristalloïdes, mais l’initiation d’un vasopresseur est la priorité pour rétablir immédiatement la pression de perfusion.
Choix B : La dopamine n’est plus l’agent de première ligne en raison d’un risque plus élevé d’arythmies par rapport à la norépinéphrine. Elle est réservée à des situations très spécifiques (ex. : faible risque de tachyarythmies et bradycardie absolue).
Choix C : La Norépinéphrine est le vasopresseur de première ligne pour le choc septique. Elle augmente la PAM principalement par vasoconstriction avec peu de changement de la fréquence cardiaque ou du volume d’éjection.
Choix D : L’Hydrocortisone IV est indiquée uniquement si le patient reste hémodynamiquement instable malgré une réanimation liquidienne adéquate et un traitement par vasopresseurs. Ce n’est pas l’étape immédiate avant les vasopresseurs.
Choix E : La décompression à l’aiguille est indiquée pour le pneumothorax sous tension. Bien que possible, le tableau clinique (fièvre, consolidation, choc chaud) correspond beaucoup mieux au sepsis qu’au choc obstructif, et il n’y a aucune mention de déviation trachéale ou d’absence de bruits respiratoires.

Références

Conseil médical du Canada. (s.d.). Objectifs cliniques et de questions à choix multiples de l’Examen d’aptitude du Conseil médical du Canada, partie I.
Evans, L., et al. (2021). Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Critical Care Medicine.
Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 9e éd. Philadelphie, PA : Elsevier.
Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 9e éd. New York, NY : McGraw-Hill Education.
Choisir avec Sagesse Canada. (s.d.). Recommandations en médecine d’urgence et soins intensifs. Récupéré de choosingwiselycanada.org.
Lignes directrices canadiennes sur les traumatismes. Principes de l’Advanced Trauma Life Support (ATLS) appliqués dans les centres canadiens.