Lésion Vasculaire

Introduction

La lésion vasculaire représente un élément critique de la chirurgie traumatologique et de la médecine d’urgence. Pour l’EACMC1, les candidats doivent démontrer leur capacité à évaluer, diagnostiquer et prendre en charge rapidement un traumatisme vasculaire afin de prévenir la perte de vie et de membre. Ce sujet intègre les rôles CanMEDS d’Expert Médical (prise de décision clinique) et de Collaborateur (travail avec les équipes de traumatologie, les chirurgiens vasculaires et les radiologistes interventionnels).

Épidémiologie et Étiologie au Canada

Dans le contexte canadien, le mécanisme de la lésion vasculaire varie considérablement entre les centres de traumatologie urbains et les milieux ruraux.

• Traumatisme pénétrant : Plus fréquent dans les centres urbains (plaies par arme blanche, blessures par balle).
• Traumatisme contondant : Plus fréquent dans les milieux ruraux et autoroutiers (collisions de véhicules automobiles, accidents agricoles).

Mécanismes de Lésion

Évaluation Clinique : Signes francs vs. Signes subtils

Ceci est le concept à plus haut rendement pour l’EACMC1 concernant les lésions vasculaires. La présence de « Signes Francs » exige une intervention chirurgicale immédiate, tandis que les « Signes Subtils » dictent des investigations supplémentaires.

Approche Diagnostique

Pour la préparation à l’EACMC1, suivez cet algorithme progressif pour un patient hémodynamiquement stable avec une lésion vasculaire potentielle.

Lésions Spécifiques à Haut Rendement

1. Luxation du Genou et Lésion de l’Artère Poplitée

• Anatomie : L’artère poplitée est ancrée au hiatus adducteur et à l’arche soléale, la rendant susceptible aux lésions par traction lors de la luxation du genou.
• Perle pour l’EACMC1 : Tout patient présentant une luxation du genou (antérieure ou postérieure) doit faire évaluer son statut vasculaire.
• Prise en charge : Si les pouls sont absents → Réduction immédiate. Si les pouls restent absents → Chirurgie. Si les pouls sont présents → ICB/TDM (les déchirures intimales sont fréquentes).

2. Lésion de l’Aorte Thoracique (Lésion Aortique Contondante - LAC)

• Mécanisme : Décélération rapide (ex. collision automobile à haute vitesse, chute de hauteur).
• Site : Le plus souvent à l’isthme aortique (juste distal à l’artère sous-clavière gauche).
• Signes à la Radiographie Thoracique : Médiastin élargi (>8 cm), perte du bouton aortique, déviation de la trachée/tube nasogastrique vers la droite, cap apical.
• Diagnostic : La TDM thoracique est la norme étalon.

3. Syndrome des Compartiments

Une complication menaçant le membre suite à une lésion vasculaire et une reperfusion.

• Pathophysiologie : Augmentation de la pression dans un espace fascial fermé réduisant la perfusion capillaire.
• Diagnostic : Clinique (Douleur disproportionnée à la lésion, douleur à l’étirement passif). Mesure de la pression dans le compartiment (aiguille de Stryker) si le patient est obnubilé : Pression de delta (ΔP) < 30 mmHg est diagnostique.
  • Formule : $\Delta P = \text{PAS Diastolique} - \text{Pression dans le Compartiment}$
• Traitement : Fasciotomie des 4 compartiments en urgence.

Stratégies de Prise en Charge

Chirurgie de Contrôle des Dommages

Chez les patients instables (acidose, hypothermie, coagulopathie), une réparation complexe est contre-indiquée.

1. Shunt Vasculaire Temporaire : Restaure rapidement le flux.
2. Ligature : Pour les veines non essentielles ou les artères mineures où le flux collatéral existe.
3. Fasciotomie : Prophylactique si le temps d’ischémie est prolongé.

Lignes Directrices et Contexte Canadiens

1. Protocoles de Transfert : Au Canada, les médecins en milieu rural doivent stabiliser et transférer les patients avec des lésions vasculaires vers des centres de traumatologie tertiaires. Comprendre les capacités de votre centre et initier un transport précoce (Ornge, STARS, etc.) est une compétence clé du rôle de Collaborateur.
2. Transfusion Sanguine : Les lignes directrices de la Société canadienne du sang préconisent des protocoles de transfusion massive (PTM) avec un ratio de 1:1:1 (GR : Plasma : Plaquettes) dans les traumatismes majeurs.
3. Choisir avec Sagesse Canada : Ne pas demander d’imagerie pour des signes subtils si l’ICB est normal ($\ge 0,9$), sauf si le mécanisme est à haut risque (ex. luxation du genou) ou si la suspicion clinique est extrêmement élevée.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

• Signes Francs = Salle d’Opération. Signes Subtils = ICB/Imagerie.
• Luxation du Genou = Indice élevé de suspicion de lésion de l’Artère Poplitée.
• La Luxation Postérieure du Genou est la plus dangereuse pour l’artère poplitée.
• Un ICB < 0,9 justifie une TDM-Angio.
• La Douleur disproportionnée est le signe le plus précoce du syndrome des compartiments. La perte de pouls est un signe tardif.
• La Veine Saphène Interne de la jambe controlatérale est le conduit de choix pour le pontage/greffe artérielle.
• La Fasciotomie Prophylactique doit être envisagée si le temps d’ischémie est > 6 heures ou en cas de lésions artérielles et veineuses combinées.

Question Exemple

Présentation de Cas

Un homme de 27 ans est amené au service des urgences suite à une collision de moto à haute vitesse. Il présente un genou droit déformé qui a été réduit par les paramédicaux sur les lieux. À son arrivée, son score de Glasgow est de 15. Les signes vitaux sont : FC 110 bpm, TA 125/75 mmHg. À l’examen de l’extrémité inférieure droite, il y a un œdème important autour du genou. Le pied est froid et pâle comparativement au gauche. Les pouls pédieux et tibial postérieur ne sont pas palpables, alors qu’ils sont 2+ à gauche. La sensibilité est diminuée sur le dos du pied droit.

Quelle est la prochaine étape de prise en charge la plus appropriée ?

Options

• A. Mesurer les pressions dans les compartiments du mollet droit
• B. Effectuer une Angiotomodensitométrie (TDM-Angio) urgente de la jambe droite
• C. Exploration chirurgicale urgente de l’artère poplitée droite
• D. Calculer l’Index Cheville-Bras (ICB)
• E. Appliquer une traction et immobiliser la jambe

Explication

La bonne réponse est :

• C. Exploration chirurgicale urgente de l’artère poplitée droite

Analyse Détaillée : Ce patient présente une luxation du genou (suggérée par le mécanisme et la réduction) et des Signes Francs de lésion vasculaire. Les signes francs présents sont :

1. Pâleur/Froid (Ischémie)
2. Absence de pouls (Pouls distaux absents)
3. Paresthésie (Sensibilité diminuée)

Selon l’ATLS et les lignes directrices sur les traumatismes vasculaires pertinentes pour l’EACMC1 :

• Les Signes Francs exigent une exploration chirurgicale immédiate pour rétablir le flux sanguin. Le retard pour l’imagerie (TDM-Angio) consomme un temps d’ischémie précieux et menace la viabilité du membre.
• Option A : Le syndrome des compartiments est un risque, mais la revascularisation est la priorité. La fasciotomie est souvent effectuée pendant ou après la revascularisation.
• Option B : La TDM-Angio est indiquée pour les Signes Subtils ou lorsque le diagnostic est équivoque. Ici, le diagnostic clinique de compromission artérielle est évident.
• Option D : L’ICB est un outil de dépistage pour les cas équivoques (Signes Subtils). Il est inutile et retarde les soins lorsque les pouls sont manifestement absents.
• Option E : Le genou a déjà été réduit. L’immobilisation fait partie des soins, mais elle ne corrige pas l’ischémie critique.

Références

1. Conseil médical du Canada. Objectifs de l’examen de compétences. Disponible à : mcc.ca 
2. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS) Student Course Manual. 10e édition. Chicago, IL : American College of Surgeons ; 2018. (Norme de soins au Canada).
3. Société canadienne de chirurgie vasculaire. Lignes directrices de pratique clinique.
4. Feliciano DV, et al. Management of vascular injuries. Dans : Trauma. 8e éd. New York, NY : McGraw-Hill Education ; 2017.
5. Choisir avec Sagesse Canada. Recommandations en traumatologie et médecine d’urgence. Disponible à : choosingwiselycanada.org