Masse ou Tuméfaction des Tissus Musculo-squelettiques (MSK)

Introduction aux Masses MSK pour l’EACMC1

L’évaluation d’une tuméfaction ou d’une masse musculo-squelettique (MSK) est un sujet à haut rendement pour l’EACMC1. On s’attend à ce que les candidats différencient les lésions bénignes des lésions malignes, reconnaissent les « drapeaux rouges » nécessitant une référence urgente et comprennent la voie diagnostique appropriée dans le système de santé canadien.

Dans le cadre du modèle CanMEDS, le rôle d’Expert médical exige une approche structurée de ces présentations afin d’éviter l’erreur catastrophique d’une « excision non planifiée » d’un sarcome.

La Procédure « Oups »

Un concept essentiel en oncologie chirurgicale canadienne est d’éviter l’excision accidentelle d’un sarcome pris pour un lipome bénin. Une excision initiale inappropriée complique la chirurgie de sauvetage du membre et augmente les taux de récidive locale. En cas de doute, faites imager et référez avant d’inciser.

Évaluation Clinique

Histoire : Distinctions Clés

L’âge est le facteur déterminant le plus important dans le diagnostic différentiel des tumeurs osseuses et des tissus mous.

Pédiatrique (< 20 ans) : Tumeurs osseuses primaires (Ostéosarcome, Sarcome d’Ewing).
Adulte (20–40 ans) : Tumeur à cellules géantes, masses bénignes des tissus mous.
Personne Âgée (> 40 ans) : Maladie métastatique, Myélome Multiple, Chondrosarcome.

Drapeaux Rouges dans l’Histoire

Douleur : Douleur nocturne, douleur au repos, ou douleur sans lien avec l’activité.
Croissance : Augmentation rapide de la taille.
Symptômes Constitutionnels : Fièvre, perte de poids, sueurs nocturnes (symptômes B).
Antécédents de Cancer : Antécédent de malignité (augmente le risque de métastases).

Examen Physique

Évaluez la masse en utilisant les techniques standard d’inspection et de palpation.

Caractéristique	Caractéristiques Bénignes	Caractéristiques Malignes (Sarcome)
Taille	Petite (< 5 cm)	Grande (> 5 cm)
Profondeur	Superficielle (au-dessus du fascia)	Profonde (sous-fasciale)
Consistance	Mou, mobile	Ferme, fixe aux tissus environnants
Sensibilité	Souvent indolore (sauf si compression nerveuse)	Variable, souvent douloureuse
Vitesse de Croissance	Lente ou stable	Rapide

💡

La Règle de la « Balle de Golf » : Toute masse des tissus mous plus grosse qu’une balle de golf (environ 4-5 cm) ou située en profondeur par rapport au fascia doit être considérée comme un sarcome jusqu’à preuve du contraire.

Diagnostic Différentiel

Le diagnostic différentiel est vaste. La catégorisation par origine tissulaire et comportement est essentielle pour la préparation à l’EACMC1.

Tumeurs Osseuses

Tumeurs Osseuses Bénignes :

Ostéochondrome : Tumeur osseuse bénigne la plus fréquente. Éperon osseux recouvert de cartilage.
Ostéome ostéoïde : Douleur nocturne soulagée par les AINS. Nidus visible à la radiographie.
Enchondrome : Tumeur cartilagineuse dans la moelle osseuse.
Tumeur à cellules géantes : Aspect de « bulle de savon », épiphyse des os longs (genou).

Tumeurs Osseuses Malignes :

Ostéosarcome : Distribution bimodale de l’âge (adolescents et personnes âgées). Métaphyse. Aspect en « rayons de soleil ».
Sarcome d’Ewing : Enfants/Adolescents. Diaphyse. Aspect en « peau d’oignon ». Translocation t(11;22).
Chondrosarcome : Personnes âgées. Matrice calcifiée (calcification « popcorn »).

Approche Diagnostique

Suivez cette approche par étapes pour maximiser votre note aux cas de raisonnement clinique de l’EACMC1.

Étape 1 : Radiographies Simples (Rayons X)

L’investigation de première ligne pour toute masse MSK (même les masses des tissus mous).

Rechercher une atteinte osseuse, des calcifications ou une réaction périostée.
Triangle de Codman : Soulèvement périosté indiquant une pathologie agressive.

Étape 2 : IRM avec Contraste

Le « gold standard » pour caractériser les masses des tissus mous et stadifier localement les tumeurs osseuses.

Indiqué si la masse est profonde, > 5 cm, ou si les radiographies sont indéterminées.
Détermine l’étendue anatomique et l’atteinte neurovasculaire.

Étape 3 : Investigations de Stades

Si une malignité est suspectée, évaluer les métastases à distance.

TDM Thoracique : Les poumons sont le site métastatique le plus fréquent des sarcomes.
Scintigraphie osseuse : Pour rechercher des lésions « skip » ou d’autres métastases squelettiques.

Étape 4 : Biopsie (Le Carrefour Critique)

N’effectuez PAS de biopsie ouverte ou d’excision en milieu de soins primaires ou de chirurgie générale si un sarcome est suspecté.

La voie de la biopsie doit être excisée lors de la chirurgie définitive.
Des biopsies mal placées peuvent nécessiter une amputation.
Référez à un oncologue musculo-squelettique pour la biopsie (généralement une biopsie à l’aiguille centrale).

Lignes Directrices Canadiennes et Gestion

Au Canada, la gestion des sarcomes suspectés est régionalisée.

Voies de Référence

Tout patient présentant une masse des tissus mous qui est :

Profonde par rapport au fascia profond, OU
> 5 cm de diamètre, OU
En croissance rapide

…nécessite une référence urgente vers un Centre Tertiaire de Sarcome (ex. : Mt. Sinai à Toronto, Maisonneuve-Rosemont à Montréal, BC Cancer Agency).

Principes de Gestion

Modalité	Indication	Notes
Observation	Lésions clairement bénignes et asymptomatiques (ex. : petit lipome).	L’« attente vigilante » est appropriée si le diagnostic est certain.
Excision Large	Tumeurs malignes.	Ablation de la tumeur avec une marge de tissu normal (marges).
Sauvetage du Membre	La plupart des sarcomes.	Remplace l’amputation; nécessite souvent une reconstruction (mégaprosthèse ou allogreffe).
Chimiothérapie	Ostéosarcome, Sarcome d’Ewing.	Souvent néoadjuvante (avant la chirurgie) pour réduire la taille de la tumeur.
Radiothérapie	Sarcomes des tissus mous.	Utilisée avant ou après la chirurgie pour réduire la récidive locale.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

L’âge est crucial : Une lésion osseuse destructive chez un patient de 65 ans est une métastase ou un myélome jusqu’à preuve du contraire. Chez un patient de 15 ans, c’est un ostéosarcome ou un sarcome d’Ewing.
Mnémonique pour les Métastases Osseuses : BLT avec un Kosher Pickle (Sein, Poumon, Thyroïde, Rein, Prostate).
Mnémonique pour les caractéristiques radiologiques agressives : Rayons de soleil (Ostéosarcome), Peau d’oignon (Ewing), Triangle de Codman (Les deux).
Lipome vs Liposarcome : Vous ne pouvez pas les distinguer uniquement par l’examen physique si la masse est profonde ou grande. L’IRM est nécessaire.
Règle de la Biopsie : Le chirurgien qui effectuera la résection définitive doit réaliser (ou diriger) la biopsie.

Question Exemple

Scénario Clinique

Un homme de 55 ans consulte son médecin de famille pour une tuméfaction indolore dans sa cuisse droite. Il l’a remarquée il y a 3 mois et croit qu’elle a augmenté de taille. Il n’a aucun antécédent de traumatisme. À l’examen physique, il y a une masse ferme et non sensible située dans la loge antérieure de la cuisse, mesurant environ 8 cm de diamètre. La masse semble être profonde au tissu sous-cutané et est fixe au muscle sous-jacent. Il n’y a pas d’érythème ou de chaleur sus-jacente. L’amplitude des mouvements du genou et de la hanche est préservée.

Question

Laquelle des options suivantes représente la prochaine étape la plus appropriée dans la prise en charge de ce patient ?

A. Rassurer le patient et observer pendant 3 mois supplémentaires
B. Effectuer une biopsie incisionnelle au bureau
C. Prescrire une cure d’antibiotiques oraux
D. Demander une imagerie par résonance magnétique (IRM) de la cuisse
E. Référence pour une excision chirurgicale immédiate (tumorectomie)

Explication

La bonne réponse est :

D. Demander une imagerie par résonance magnétique (IRM) de la cuisse

Analyse Détaillée

Pourquoi D est correct : Ce patient présente une masse des tissus mous avec des « drapeaux rouges » : elle est volumineuse (> 5 cm), profonde (sous-fasciale) et en croissance. Chez un adulte, une masse des tissus mous présentant ces caractéristiques est un sarcome des tissus mous jusqu’à preuve du contraire. L’étape diagnostique la plus appropriée pour caractériser la lésion et la stadifier localement est une IRM avec contraste. Cela permet d’évaluer la relation de la tumeur avec les nerfs, les vaisseaux et l’os.
Pourquoi A est incorrect : L’observation est inappropriée pour une masse qui grossit et qui fait plus de 5 cm. Le retard de diagnostic d’un sarcome peut entraîner des métastases et de mauvais résultats.
Pourquoi B est incorrect : Effectuer une biopsie en milieu de soins primaires est contre-indiqué. Des biopsies mal planifiées peuvent contaminer les plans tissulaires, rendant la chirurgie de sauvetage ultérieure impossible et nécessitant potentiellement une amputation. Les biopsies doivent être effectuées par l’oncologue chirurgien traitant ou le radiologue interventionnel dans un centre de sarcome.
Pourquoi C est incorrect : Il n’y a aucun signe d’infection (érythème, chaleur, fièvre, sensibilité extrême). Les antibiotiques ne sont pas indiqués.
Pourquoi E est incorrect : L’« excision non planifiée » ou l’« énucléation » d’un sarcome est une erreur majeure. Sans imagerie appropriée (IRM) et marges larges, la tumeur récidivera probablement localement, et la chirurgie initiale aura disséminé des cellules tumorales dans la cavité de l’hématome, compliquant la chirurgie définitive future.

Références

Conseil médical du Canada. Objectifs de la Partie I de l’EACMC : Système Musculo-squelettique.
Cadre CanMEDS. Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada.
Blackstein, M., et al. « Canadian Sarcoma Group Guidelines. » Current Oncology.
Notes Toronto 2024. Chapitre Orthopédie : Tumeurs Osseuses et des Tissus Mous.
UpToDate. Clinical presentation, histopathology, diagnostic evaluation, and staging of soft tissue sarcoma.