Hypothermie et Lésions Liées au Froid

Introduction

Dans le contexte de la préparation à l’EACMC1, la compréhension de l’hypothermie et des lésions liées au froid est primordiale. La géographie et le climat du Canada font que ces affections sont fréquentes aux urgences, des centres urbains aux postes de soins infirmiers ruraux éloignés.

Pour l’Examen d’aptitude du Conseil médical du Canada, partie I, les candidats doivent démontrer le rôle d’Expert médical en identifiant les stades de l’hypothermie, en initiant des protocoles de réchauffement appropriés et en gérant les complications comme les engelures. De plus, le rôle de Défenseur des patients est pertinent lorsqu’il s’agit de populations vulnérables (p. ex., les personnes sans-abri, les personnes âgées et les populations autochtones dans les régions éloignées) qui sont touchées de manière disproportionnée.

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Contexte canadien : Au Canada, l’hypothermie accidentelle est une cause importante de morbidité et de mortalité. La connaissance des soins préhospitaliers et de la logistique de transport (p. ex., le transport vers un centre doté de capacités d’ECMO) est un élément clé de la pratique de la médecine d’urgence canadienne.

Physiopathologie de la Perte de Chaleur

Pour gérer efficacement les lésions dues au froid, il faut comprendre comment le corps perd de la chaleur.

Hypothermie Accidentelle

Définition : Température corporelle centrale <35°C (95°F).

Classification et Présentation Clinique

Le Système de Stades de St. Gall (Suisse) est largement utilisé dans les protocoles canadiens pour guider la prise en charge en fonction de la présentation clinique plutôt que de la mesure précise de la température, qui peut être difficile sur le terrain.

Stade	Plage de Temp.	Constatations Cliniques	Risque d’Arrêt Cardiaque
HT I (Légère)	35°C – 32°C	Conscient, frissons vigoureux.	Faible
HT II (Modérée)	32°C – 28°C	Conscience altérée, frissons cessent, ataxie, déshabillage paradoxal.	Modéré
HT III (Sévère)	28°C – 24°C	Inconscient, signes vitaux présents mais déprimés (bradycardie, hypoventilation).	Élevé
HT IV (Profonde)	<24°C	Mort apparente, absence de signes vitaux, asystolie ou FV.	Très Élevé

Constatations ECG en cas d’Hypothermie

La constatation ECG caractéristique de l’hypothermie est l’Onde d’Osborn (onde J) — une déflexion positive au point J. Autres constatations :

Bradycardie sinusale (réponse physiologique)
Allongement des intervalles PR, QRS et QT
Fibrillation auriculaire (courante sous 32°C)
Fibrillation ventriculaire (courante sous 28°C)

Gestion de l’Hypothermie

La prise en charge est dictée par la gravité de l’hypothermie et la stabilité hémodynamique du patient.

Étape 1 : Stabilisation Initiale et Évaluation

Manipuler avec douceur : Le myocarde froid est irritable; une manipulation brusque peut précipiter une Fibrillation Ventriculaire (FV).
ABC ou CAB : Évaluer le pouls pendant 60 secondes au maximum avant de commencer la RCR. Les pouls périphériques peuvent être difficiles à détecter en raison d’une vasoconstriction profonde.
Retirer du froid : Retirer les vêtements mouillés et isoler.

Étape 2 : Stratégie de Réchauffement

Le choix de la méthode de réchauffement dépend du stade de l’hypothermie.

Externe Passif

Indication : Hypothermie Légère (HT I) avec réflexe de frisson intact.

Méthode :

Retirer les vêtements mouillés.
Couvertures chaudes/isolation.
Boissons chaudes sucrées (si les voies respiratoires sont protégées).
Mécanisme : Repose sur la production de chaleur endogène du patient (frissons).

Étape 3 : Modifications de la Gestion de l’Arrêt Cardiaque

Défibrillation : Si la FV persiste après 3 chocs, reporter les tentatives ultérieures jusqu’à ce que la température soit >30°C.
Médicaments : Retenir l’épinéphrine et les antiarythmiques si la température est <30°C.
- Entre 30°C et 35°C, doubler les intervalles de dosage.
- Le métabolisme des médicaments est considérablement réduit.

Étape 4 : Soins Post-Réanimation

Surveiller les complications telles que l’œdème pulmonaire, l’hyperkaliémie, la rhabdomyolyse et le syndrome des loges.

Lésions Locales dues au Froid

Engelure (Gelure)

Congélation du tissu entraînant la formation de cristaux de glace, une thrombose microvasculaire et une nécrose tissulaire.

Classification

Superficielle (Premier/Deuxième degré) : La peau est pâle/cireuse. Les vésicules contiennent un liquide clair. Perte tissulaire minimale attendue.
Profonde (Troisième/Quatrième degré) : La peau est dure/congelée. Les vésicules sont hémorragiques ou absentes. Risque élevé de perte tissulaire.

Liste de Contrôle de la Gestion

Stabiliser : Traiter d’abord l’hypothermie systémique. La vie avant le membre.
Risque de Recongel : Ne PAS décongeler s’il y a un risque de recongel (p. ex., patient toujours en région sauvage). La recongelation cause des dommages pires.
Réchauffement Rapide : Immersion de la partie dans de l’eau circulante à 37°C – 39°C.
- Continuer jusqu’à ce que le tissu soit rouge/violet et malléable (généralement 30 minutes).
- Note : Éviter la chaleur sèche (feu, appareil de chauffage) car le tissu engourdi se brûle facilement.
Contrôle de la Douleur : Les AINS (Ibuprofène) sont cruciaux (anti-inflammatoire et analgésique) + Opioïdes.
Adjuvants : Prophylaxie antitétanique. Envisager le tPA (thrombolyse) pour les engelures profondes dans les 24 heures (consultation spécialisée requise).

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Intervention Chirurgicale : La chirurgie précoce est généralement contre-indiquée. Il faut « attendre la démarcation » (souvent des semaines à des mois) à moins qu’il n’y ait une gangrène humide ou une septicémie.

Pied de Tranchée (Pied d’immersion)

Lésion due au froid non-gelant causée par une exposition prolongée à des conditions humides et froides (0°C – 15°C).

Symptômes : Pied pâle et anesthésié initialement, suivi d’une hyperhémie et de douleurs intenses au réchauffement.
Prévention : Garder les pieds au sec, changer souvent de chaussettes.

Lignes Directrices Canadiennes et Considérations Spéciales

« Pas Mort Tant Qu’il n’est Pas Chaud et Mort »

Au Canada, la réanimation d’un patient en arrêt cardiaque hypothermique doit généralement se poursuivre jusqu’à ce que la température centrale soit supérieure à >32°C.

Exceptions (Quand arrêter/ne pas commencer) :

Lésions fatales évidentes (décapitation).
La paroi thoracique est complètement gelée (impossible de compresser).
Enfouissement dans une avalanche pendant >35 minutes avec les voies respiratoires remplies de neige (asphyxie).
Potassium sérique >12 mmol/L (indique une lyse cellulaire et une mort irréversible).

Logistique de Transfert

Pour l’hypothermie sévère avec instabilité cardiaque, le transfert vers un centre doté de capacités d’ECMO/Pontage est prioritaire. Les protocoles des services d’urgence canadiens contournent souvent les hôpitaux plus petits pour atteindre ces centres si le temps de transport est réalisable.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

Ondes J : Pathognomoniques de l’hypothermie.
Frissons : S’arrêtent sous 32°C (transition de légère à modérée).
Vérification du Pouls : Évaluer pendant au moins 60 secondes.
Choc de Réchauffement : La vasodilatation périphérique pendant le réchauffement peut provoquer une hypotension; nécessite une réanimation liquidienne agressive.
Décongélation des Engelures : Le réchauffement rapide dans l’eau (37-39°C) est la norme. Ne jamais frotter la neige sur la plaie.
Métabolisme des Médicaments : Retenir les médicaments de réanimation avancée (ACLS) sous 30°C.

Question d’Exemple

Scénario Clinique

Un homme de 45 ans est amené aux urgences par les SMU après avoir été trouvé inconscient dans un banc de neige à Winnipeg. La température ambiante était de -25°C.

Signes Vitaux :

Température (rectale) : 27°C
TA : 80/40 mmHg
FC : 38 bpm
FR : 6/min
Saturation O2 : Impossible d’obtenir une trace

Examen Physique : Le patient est comateux et ne frissonne pas. Sa peau est froide et pâle. Les pupilles sont lentes à réagir.

ECG : Montre une bradycardie sinusale avec des ondes J (d’Osborn) proéminentes et un allongement de l’intervalle QT.

Lequel des énoncés suivants représente la première étape de gestion la plus appropriée pour le réchauffement de ce patient ?

Options

A. Réchauffement externe passif avec des couvertures chaudes
B. Réchauffement externe actif avec une couverture à air pulsé (Bair Hugger) seule
C. Réchauffement interne actif avec fluides IV chauds et lavage vésical
D. Administration immédiate d’Atropine 1 mg IV
E. Initiation d’une stimulation cardiaque externe

Explication

La bonne réponse est :

C. Réchauffement interne actif avec fluides IV chauds et lavage vésical

Explication Détaillée :

Diagnostic : Le patient présente une Hypothermie Sévère (Température < 28°C). Les caractéristiques clés sont la perte de conscience, l’arrêt des frissons et la dépression significative des signes vitaux.
Raisonnement :
- L’Option C est correcte : Les patients en hypothermie sévère et en instabilité hémodynamique (hypotension, bradycardie) nécessitent un réchauffement interne (central) actif. Cela minimise le risque d’effondrement dû au réchauffement (choc de réchauffement) et d’hypothermie secondaire (afterdrop), qui peut précipiter un arrêt cardiaque. Bien que l’ECMO soit idéale en cas d’arrêt ou de péri-arrêt, le lavage et les fluides chauds sont les mesures actives de première ligne disponibles dans la plupart des urgences.
- L’Option A (Externe Passif) est insuffisante car le patient a perdu son réflexe de frisson et ne peut pas générer de chaleur endogène.
- L’Option B (Externe Actif) seule dans l’hypothermie sévère peut provoquer une vasodilatation périphérique importante, entraînant un « choc de réchauffement » (aggravation de l’hypotension) et un « afterdrop » (retour de sang froid au cœur), pouvant précipiter un arrêt cardiaque. Elle est généralement combinée à des méthodes internes.
- L’Option D (Atropine) est inefficace dans la bradycardie induite par l’hypothermie car celle-ci est causée par la diminution du taux métabolique, et non par le tonus vagal.
- L’Option E (Stimulation Cardiaque) est généralement évitée car le myocarde froid est résistant à la stimulation, et l’irritation mécanique d’un fil de stimulation peut précipiter une fibrillation ventriculaire. La bradycardie est physiologique à cette température.

Références

Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 9e édition. Chapitre sur l’Hypothermie et les Engelures.
Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 9e édition.
Brown, D. J., et al. (2012). Accidental Hypothermia. New England Journal of Medicine.
Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Out-of-Hospital Evaluation and Treatment of Accidental Hypothermia (Mise à jour 2019).
American Heart Association (AHA) Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Partie 8 : Arrêt Cardiaque dans des Situations Spéciales (2020).
Gouvernement du Canada. Santé et sécurité au travail – Environnements froids – Travailler dans le froid.