Bruits Cardiaques Anormaux et Souffles

Introduction

Dans le contexte de la préparation à l’EACMC1, la maîtrise de l’auscultation cardiaque est primordiale. En tant que compétence fondamentale relevant du rôle d’Expert Médical du CanMEDS, la capacité à identifier, caractériser et gérer les bruits cardiaques anormaux et les souffles est fréquemment évaluée dans les questions à choix multiples (QCM) et les composantes de prise de décision clinique (PDC) de l’examen.

Les maladies cardiovasculaires demeurent une cause majeure de morbidité au Canada. Par conséquent, distinguer les souffles de flux bénins des valvulopathies pathologiques est une compétence essentielle pour tout médecin canadien, des soins primaires à la médecine interne.

Physiologie des Bruits Cardiaques

Comprendre le cycle cardiaque est le fondement de l’identification de la pathologie.

S1 (Lub) = Fermeture des valves mitrale et tricuspide (Début de la systole)
S2 (Dub) = Fermeture des valves aortique et pulmonaire (Début de la diastole)

Bruits Cardiaques Supplémentaires

La différenciation entre les bruits supplémentaires physiologiques et pathologiques est à haut rendement pour l’EACMC1.

Classification des Souffles

L’échelle de Levine est la norme utilisée dans la pratique clinique canadienne.

Souffles Systoliques

Les souffles systoliques se produisent entre S1 et S2. Ils peuvent être mésosystoliques (éjection) ou holosystoliques (régurgitant).

1. Sténose Aortique (SA)

• Épidémiologie : Maladie valvulaire la plus fréquente chez les personnes âgées canadiennes (dégénérescence calcifiée).
• Caractéristiques : Souffle d’éjection mésosystolique, rude, en crescendo-déscrescendo, mieux entendu au bord sternal supérieur droit (BSSD).
• Irradiation : Carotides.
• Constatations Associées : Pulsus parvus et tardus (montée carotidienne faible et retardée), S2 sourd.
• Point Clé EACMC1 : La SA symptomatique (Angine, Syncope, Dyspnée) nécessite une évaluation urgente pour remplacement valvulaire.

2. Régurgitation Mitrale (RM)

• Causes : PROL, maladie cardiaque ischémique, rhumatisme articulaire aigu (moins fréquent chez les personnes nées au Canada, pertinent pour les populations immigrantes).
• Caractéristiques : Souffle holosystolique, soufflant, aigu, mieux entendu à l’apex.
• Irradiation : Aisselle.
• Manœuvres : L’intensité augmente avec l’augmentation de la post-charge (Serrage de mains).

3. Prolapsus de la Valve Mitrale (PROL)

• Caractéristiques : Claquement mésosystolique suivi d’un souffle télésystolique.
• Auscultation Dynamique : Le claquement avance avec la position debout (diminution de la précharge).

4. Communication Interventriculaire (CIV)

• Caractéristiques : Souffle holosystolique, rude, au bord sternal inférieur gauche (BSIG).
• Note : Les défauts plus petits produisent souvent des souffles plus forts.

Souffles Diastoliques

1. Régurgitation Aortique (RA)

• Caractéristiques : Souffle décrescendo, soufflant, débutant tôt dans la diastole, mieux entendu au bord sternal gauche.
• Manœuvres : Mieux entendu lorsque le patient est assis, penché en avant, et retient sa respiration en expiration.
• Signes : Pression pulsée élargie, pouls marteau (pouls de Corrigan).

2. Sténose Mitrale (SM)

• Épidémiologie : Antécédent de rhumatisme articulaire aigu.
• Caractéristiques : Claquement d’ouverture suivi d’un grondement de basse fréquence, mésodiastolique, mieux entendu à l’apex en décubitus latéral gauche.

Auscultation Dynamique (Manœuvres)

Cette section est à très haut rendement pour les QCM de l’EACMC1 impliquant des souffles similaires.

Approche Diagnostique

Suivez cette approche étape par étape pour un patient présentant un nouveau souffle dans un cadre clinique canadien.

Lignes Directrices Canadiennes (SCC)

Les lignes directrices de la Société Canadienne de Cardiologie soulignent ce qui suit pour les valvulopathies :

1. Sténose Aortique : L’intervention (TAVI ou SAVR) est indiquée pour la SA sévère lorsque les symptômes apparaissent ou si la FE <50 %.
2. Prophylaxie Antibiotique : Au Canada, la prophylaxie pour l’endocardite infectieuse n’est PAS recommandée pour les procédures dentaires de routine chez les patients atteints de valvulopathie native (y compris PROL, SA, RM). Elle est réservée aux patients à haut risque (valves prothétiques, antécédent d’endocardite, cardiopathie congénitale cyanogène non corrigée).

Mnémoniques pour l’EACMC1

• R. MAS : Régurgitation Mitrale = Systolique; Sténose Aortique = Systolique.
• SM. RA D : Sténose Mitrale = Diastolique; Régurgitation Aortique = Diastolique.
• Les souffles du côté Droit augmentent avec la Respiration (Inspiration).
• Les souffles du côté Gauche augmentent avec l’expiratioN (ou expiration).

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

• La Sténose Aortique symptomatique a un pronostic sombre sans intervention ; reconnaissez la triade Angine, Syncope et Insuffisance Cardiaque.
• La différenciation entre SA et CMHO à l’aide de la manœuvre de Valsalva est une question d’examen classique.
• Les souffles diastoliques justifient toujours une échocardiographie.
• Le S3 est normal pendant la grossesse et chez les jeunes, mais pathologique chez les adultes plus âgés (Insuffisance Cardiaque).
• Le S4 indique un ventricule rigide (Hypertension/HVG).

Question Exemple

Énoncé : Un homme de 72 ans se présente aux urgences après un épisode de syncope en pelletant de la neige. Il signale une dyspnée d’effort croissante au cours des 6 derniers mois. Il ne présente actuellement aucune douleur thoracique. Ses antécédents médicaux sont marqués par l’hypertension et la dyslipidémie. L’examen physique révèle une pression artérielle de 110/85 mmHg et une fréquence cardiaque de 78 bpm. À l’auscultation, un souffle systolique rude de grade III/VI en crescendo-déscrescendo est entendu, mieux au deuxième espace intercostal droit, irradiant vers le cou. Le deuxième bruit cardiaque (S2) est sourd.

Amorce : Quelle constatation de l’examen physique suivante est la plus susceptible d’être associée à l’affection de ce patient ?

Options :

• A. Pression pulsée élargie
• B. Pulsus parvus et tardus
• C. Claquement mésosystolique
• D. Souffle holosystolique irradiant vers l’aisselle
• E. Claquement d’ouverture

Explication

La bonne réponse est :

• B. Pulsus parvus et tardus

Explication Détaillée :

Le patient présente la triade symptomatique classique de la Sténose Aortique (SA) sévère : dyspnée d’effort et syncope (l’angine est le troisième symptôme). La description de l’examen physique (souffle systolique rude en crescendo-déscrescendo au bord sternal supérieur droit irradiant vers les carotides) est diagnostique de la SA.

• Option B (Pulsus parvus et tardus) : Ceci fait référence à un pouls carotidien faible (“parvus”) et retardé (“tardus”) en raison de l’obstruction du flux sanguin du ventricule gauche vers l’aorte. C’est une constatation physique caractéristique de la sténose aortique significative.
• Option A (Pression pulsée élargie) : Ceci est caractéristique de la Régurgitation Aortique, pas de la sténose. La SA se présente typiquement avec une pression pulsée étroite.
• Option C (Claquement mésosystolique) : C’est la marque du Prolapsus de la Valve Mitrale.
• Option D (Souffle holosystolique irradiant vers l’aisselle) : Ceci décrit la Régurgitation Mitrale.
• Option E (Claquement d’ouverture) : Ceci est associé à la Sténose Mitrale.

Leçon pour l’EACMC1 : Reconnaître la présentation clinique de la SA (Âge avancé + Syncope/Angine/Dyspnée + Souffle systolique d’éjection) et l’associer à l’onde de pouls carotidienne retardée.

Références

1. Société Canadienne de Cardiologie. (2021). Lignes directrices 2021 de la SCC sur la prise en charge des valvulopathies.
2. Toronto Notes. (2023). Cardiologie : Valvulopathies. Toronto Notes for Medical Students, Inc.
3. Conseil Médical du Canada. (2023). Objectifs de l’Examen de la Partie I de l’EACMC : Système cardiovasculaire.
4. UpToDate. (2024). Auscultation des souffles cardiaques chez l’adulte.