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Internal MedicineGastroenterologyHémorragie du Tube Digestif Inférieur

Hémorragie du Tube Digestif Inférieur (HTDI)

Introduction à l’HTDI pour l’EACMC1

L’Hémorragie du Tube Digestif Inférieur (HTDI) est définie comme une perte de sang provenant d’un site distal au Ligament de Treitz. Pour l’EACMC1, comprendre l’approche d’un patient présentant un saignement gastro-intestinal est un sujet à haut rendement relevant du rôle d’Expert Médical CanMEDS. Cela nécessite une approche systématique impliquant une évaluation rapide de la stabilité hémodynamique, la réanimation et la localisation de la source du saignement.

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Contexte Canadien : Au Canada, l’HTDI représente environ 20 à 30 % de tous les épisodes majeurs de saignement gastro-intestinal. L’incidence augmente considérablement avec l’âge, un facteur crucial compte tenu des données démographiques de la population vieillissante du Canada.

Définition Anatomique

Le Ligament de Treitz

Le muscle suspenseur du duodénum marque la limite entre le tube digestif supérieur et le tube digestif inférieur.

  • Saignement du Tube Digestif Supérieur (STDS) : Œsophage, estomac, duodénum.
  • Saignement du Tube Digestif Inférieur (HTDI) : Jéjunum, iléon, côlon, rectum, anus.

Étiologie et Diagnostic Différentiel

Pour la préparation à l’EACMC1, il est essentiel de catégoriser les causes en fonction des données démographiques du patient. La cause la plus fréquente d’HTDI significative chez l’adulte est la diverticulose.

Causes les plus fréquentes chez les personnes âgées :

  • Diverticulose : (30-50 %) Hématochezie indolore.
  • Angiodysplasie : (20-30 %) Indolore, souvent du côté droit (côlon droit/cæcum).
  • Néoplasie : Cancer du côlon ou polypes.
  • Colite ischémique : Diarrhée sanglante et douloureuse, souvent chez les patients ayant des facteurs de risque cardiovasculaire.

Présentation Clinique

La présentation clinique guide l’urgence de la prise en charge.

  • Hématochezie : Sang rouge vif dans les selles (SRVS). Indique une source du tube digestif inférieur ou un saignement massif du tube digestif supérieur avec transit rapide.
  • Selles marron : Suggère un saignement du côlon droit ou un saignement de l’intestin grêle.
  • Méléna : Selles noires, goudronneuses. Indique généralement un STDS (sang digéré par l’acide), mais peut survenir lors de saignements lents de l’intestin grêle ou du côlon droit.

Différencier le STDS de l’HTDI

CaractéristiqueSaignement du Tube Digestif SupérieurSaignement du Tube Digestif Inférieur
Apparence des sellesMéléna (90 %), Hématochezie (si massif)Hématochezie (90 %), Méléna (rare)
Lavage Nasogastrique (SNG)Sanglant ou « marc de café »Clair ou bilieux
Ratio Urée Sanguine/CréatinineÉlevé (>30:1) dû à la digestion du sangNormal (<20:1)
Bruits intestinauxHyperactifsNormaux

Approche de Gestion pour l’EACMC1

L’EACMC1 met l’accent sur une approche prioritaire : Réanimation d’abord, Diagnostic ensuite.

Étape 1 : Réanimation Initiale (ABC)

Évaluer immédiatement la stabilité hémodynamique.

  • Voies respiratoires/Respiration : Protéger les voies respiratoires si le niveau de conscience est diminué.
  • Circulation :
    • Établir 2 voies veineuses périphériques de gros calibre (calibre 18G ou plus).
    • Réanimation volémique avec des cristalloïdes (Lactate de Ringer ou solution saline normale).
    • Tirer les épreuves croisées pour les produits sanguins.
    • Transfusion de Concentrés de Globules Rouges (CGR) si l’hémoglobine est <70 g/L (ou <80 g/L chez les patients atteints de maladie coronarienne).
    • Corriger la coagulopathie (PFC, plaquettes) si nécessaire.

Étape 2 : Histoire et Examen Physique

Recueillir des données ciblées pendant la réanimation.

  • Histoire : Consommation d’AINS/aspirine, anticoagulants, saignements digestifs antérieurs, maladie hépatique, douleur abdominale, perte de poids.
  • Examen physique :
    • L’examen toucher rectal (ETR) est obligatoire. Inspecter les hémorroïdes, les fissures, les masses et la couleur des selles.
    • Examen abdominal pour la sensibilité (ischémie/perforation) ou les masses.

Étape 3 : Écarter un Saignement du Tube Digestif Supérieur

10 à 15 % des patients présentant une hématochezie sévère ont une source dans le tube digestif supérieur.

  • Si le patient est hémodynamiquement instable, une Endoscopie de Fibro-Œsogastroduodénoscopie (EOGD) doit être envisagée avant la coloscopie pour écarter un STDS rapide.
  • Le lavage par sonde nasogastrique (SNG) est controversé, mais peut être utilisé pour évaluer la présence de sang dans l’estomac.

Étape 4 : Imagerie Diagnostique et Intervention

Le choix dépend du débit du saignement et de la stabilité.

  • Patient stable :

    • Coloscopie : La référence absolue. Elle doit être réalisée dans les 24 heures suivant la présentation après une préparation intestinale adéquate (purge rapide). Permet une intervention thérapeutique (mise en place de clips, injection d’épinéphrine, cautérisation).

  • Patient instable / Saignement massif :

    • Angio-TDM (CTA) : Rapide, non invasif. Détecte des débits de saignement >0,3-0,5 mL/min. Peut localiser le site pour la radiologie interventionnelle.
    • Angiographie (Radiologie Interventionnelle) : Diagnostique et thérapeutique (embolisation). Détecte des débits de saignement >0,5 mL/min. Utilisée si la coloscopie échoue ou n’est pas réalisable en raison de l’instabilité.
    • Scintigraphie aux GR marqués (Médecine Nucléaire) : Détecte des saignements très lents (0,1-0,5 mL/min). Localisation moins précise; généralement utilisée lorsque les autres modalités n’ont pas permis de trouver la source.

Intervention Chirurgicale

La chirurgie (colectomie segmentaire) est un dernier recours, réservée aux patients qui :

  1. Nécessitent des transfusions massives (>4-6 unités/24h).
  2. Présentent des saignements récurrents malgré un traitement endoscopique/angiographique.
  3. Ont un site de saignement clairement identifié (la colectomie subtotale à l’aveugle présente une morbidité élevée).

Lignes Directrices Canadiennes (AGC)

L’Association Canadienne de Gastroentérologie (ACG) fournit des recommandations spécifiques souvent testées à l’EACMC1 :

  1. Stratification des risques : Utiliser des scores cliniques (ex. Score d’Oakland) pour déterminer si la prise en charge ambulatoire est sécuritaire pour les saignements mineurs.
  2. Moment de la coloscopie : Pour les patients hospitalisés avec un HTDI grave, la coloscopie doit être effectuée dans les 24 heures.
  3. Préparation intestinale : La solution de polyéthylène glycol (PEG) par voie orale est préférée aux lavements pour une meilleure visualisation.
  4. Anticoagulation : Chez les patients sous anticoagulants (Warfarine, AOD), une décision multidisciplinaire concernant l’inversion et la reprise est requise. Généralement, l’agent est suspendu pendant la phase aiguë.

Mnémoniques à Haut Rendement pour l’EACMC1

Pour mémoriser les causes de l’HTDI, utilisez le mnémonique H-DRAIN (en anglais, adapté pour la mémorisation des termes) :

  • H - Hémorroïdes
  • D - Diverticulose (Cause la plus fréquente de saignement majeur)
  • R - Radiothérapie colite / Ulcères rectaux
  • A - Angiodysplasie
  • I - Colite Infectieuse / Inflammatoire / Ischémique
  • N - Néoplasie / Polypes

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

Liste de Contrôle de l’Examen

  • ✅ La stabilité hémodynamique dicte la prise en charge initiale (Réanimer avant de Diagnostiquer).
  • ✅ La diverticulose est la cause n°1 de l’HTDI; elle est généralement indolore.
  • ✅ La colite ischémique se présente avec une douleur abdominale et une diarrhée sanglante, typiquement aux « zones de jonction » (angle splénique).
  • ✅ Écarter un Saignement du Tube Digestif Supérieur massif chez les patients avec instabilité hémodynamique et hématochezie.
  • ✅ La coloscopie est la modalité diagnostique et thérapeutique de choix pour les patients stables.
  • ✅ N’oubliez pas l’Examen Toucher Rectal (ETR).

Question d’Exemple

Scénario Clinique

Un homme de 72 ans se présente au service des urgences après avoir passé de grandes quantités de sang rouge vif par le rectum depuis 4 heures. Il nie toute douleur abdominale, nausée ou vomissement. Ses antécédents médicaux comprennent de l’hypertension artérielle et de la constipation.

À l’examen, il paraît pâle. Signes Vitaux :

  • TA : 100/60 mmHg
  • FC : 110 bpm
  • FR : 18/min
  • Temp : 37,0 °C

L’abdomen est souple et non sensible, sans masses. L’examen rectal révèle du sang rouge vif et des caillots, mais aucune fissure anale ni hémorroïde. L’hémoglobine initiale est de 95 g/L. Deux voies veineuses de gros calibre sont établies et la réanimation volémique est amorcée.

Lequel des diagnostics suivants est le plus probable ?

Options

  • A. Colite ischémique
  • B. Diverticulose
  • C. Angiodysplasie
  • D. Cancer colorectal
  • E. Hémorroïdes internes

Explication

La bonne réponse est :

  • B. Diverticulose

Explication Détaillée : Ce scénario clinique décrit une présentation classique d’un saignement diverticulaire.

  • Caractéristiques clés : Le patient est âgé (>60 ans), présente une hématochezie indolore et significative. La diverticulose est la cause la plus fréquente de saignement gastro-intestinal inférieur majeur chez ce groupe d’âge. Le saignement est artériel et peut être vif, entraînant une instabilité hémodynamique (tachycardie, hypotension limite).
  • Pourquoi A est incorrect : La colite ischémique se présente typiquement avec une douleur abdominale (crampes) suivie d’une diarrhée sanglante. Ce patient n’a pas d’abdomen douloureux.
  • Pourquoi C est incorrect : L’angiodysplasie est une cause fréquente d’HTDI chez les personnes âgées, mais elle se manifeste généralement par un saignement de volume plus faible, un suintement veineux (méléna ou selles marron) ou un saignement occulte causant une anémie, plutôt qu’un saignement aigu massif avec passage de caillots, bien que ce soit une possibilité. La diverticulose est statistiquement plus probable pour un saignement aigu massif.
  • Pourquoi D est incorrect : Le cancer colorectal se présente habituellement par un saignement occulte, une anémie, un changement des habitudes intestinales ou une perte de poids. Une hémorragie aiguë massive est une présentation initiale rare du cancer.
  • Pourquoi E est incorrect : Bien que les hémorroïdes internes provoquent un saignement indolore, il est généralement de faible volume (revêtant la selle ou sur le papier hygiénique) et provoque rarement une instabilité hémodynamique ou le passage de caillots massifs.

Références

  1. Conseil médical du Canada. Objectifs de la partie I de l’EACMC : Hémorragie gastro-intestinale. Disponible à : mcc.ca 
  2. Barkun, A. N., et al. (2018). Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Guideline Recommendations From the International Consensus Group. Annals of Internal Medicine. (Pertinence : Approche générale des saignements digestifs).
  3. Association Canadienne de Gastroentérologie. Lignes directrices de pratique clinique.
  4. Toronto Notes 2024. Gastroentérologie : Hémorragie du tube digestif inférieur.
  5. Strate, L. L., & Gralnek, I. M. (2016). ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. American Journal of Gastroenterology. (Largement adoptée dans la pratique canadienne).
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