Diarrhée pédiatrique : Guide de préparation à l’EACMC1

Introduction

La diarrhée pédiatrique est une présentation fréquente dans les salles d’urgence et les cliniques de médecine familiale canadiennes. Pour l’EACMC1, les candidats doivent démontrer leur compétence à distinguer une gastro-entérite aiguë auto-limitée d’une pathologie grave nécessitant une intervention. L’accent est fortement mis sur le rôle d’Expert médical du CanMEDS, spécifiquement dans l’évaluation de la déshydratation et l’application de thérapies de réhydratation fondées sur des preuves.

Définitions

• Diarrhée aiguë : Diminution de la consistance et augmentation de la fréquence des selles durant < 14 jours.
• Diarrhée chronique : Symptômes persistant > 14 jours.
• Dysenterie : Diarrhée avec présence visible de sang ou de mucus, souvent associée à de la fièvre et des douleurs abdominales.

Étiologie et épidémiologie

Comprendre la cause est essentiel pour la prise en charge. L’EACMC1 teste souvent la capacité à différencier les causes virales, bactériennes et parasitaires en fonction de l’anamnèse.

Évaluation clinique

L’objectif principal lors de l’examen physique pour l’EACMC1 est d’évaluer l’état d’hydratation.

Liste de contrôle pour l’anamnèse

• Début et durée : Aiguë vs Chronique.
• Caractéristiques des selles : Aqueuses, sanglantes, muqueuses, graisseuses, malodorantes.
• Apport hydrique : Que boit-il ? (Le jus ou le soda peuvent aggraver la diarrhée osmotique).
• Diurèse : Couches mouillées (normalement >4/jour), fréquence des mictions.
• Symptômes associés : Vomissements, fièvre, douleurs abdominales, éruption cutanée.
• Épidémiologie : Antécédents de voyage, contacts malades, fréquentation de garderie, source d’eau (eau de puits).

Examen physique : Sévérité de la déshydratation

La Société canadienne de pédiatrie (SCP) recommande l’utilisation d’une échelle clinique de déshydratation.

Investigations

Pour une gastro-entérite aiguë (GEA) non compliquée, aucune investigation n’est requise.

Indications de tests

1. Culture/Microscopie des selles :
   • Diarrhée sanglante (dysenterie).
   • Antécédents de voyage dans des zones endémiques.
   • Hôte immunodéprimé.
   • Diarrhée prolongée (>7 jours).
   • Situations d’éclosion.
2. Électrolytes et Glucose :
   • Déshydratation sévère nécessitant une perfusion intraveineuse (IV).
   • Altération de l’état mental.
   • Anamnèse suggestive d’hypernatrémie (peau pâteuse) ou d’hyponatrémie.

Prise en charge

La prise en charge est axée sur la réhydratation et la nutrition.

1. Stratégie de réhydratation (Lignes directrices canadiennes)

2. Nutrition

• Réalimentation précoce : Reprendre l’alimentation appropriée à l’âge dès que la réhydratation est atteinte.
• Allaitement maternel : Continuer l’allaitement tout au long de la réhydratation.
• Régime BRAT : Le régime BRAT (Bananes, Riz, Compote de pommes, Pain grillé) n’est plus recommandé car il est pauvre en énergie et en protéines.

3. Pharmacothérapie

• Antibiotiques : Généralement non indiqués pour la GEA de routine.
  • Exceptions : Shigella, Campylobacter prouvés (si sévère/précoce), Giardia, ou C. difficile.
• Antidiarrhéiques (Lopéramide) : Contre-indiqués chez les enfants en raison du risque d’iléus et de toxicité.

Lignes directrices canadiennes (Résumés clés)

1. Déclaration de la SCP sur la gastro-entérite aiguë :
   • Mettre l’accent sur la TRO plutôt que sur l’IV.
   • Utilisation de l’Ondansétron pour prévenir l’insertion IV.
   • Retour rapide à une alimentation normale.
2. Santé publique :
   • Maladies à déclaration obligatoire : Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli O157:H7, Giardia.
   • Exclusion de la garderie/école jusqu’à 24–48 heures sans symptômes (varie selon la province).

Points clés à retenir pour l’EACMC1

• Choc hypovolémique : La menace la plus immédiate pour la vie en cas de diarrhée. Reconnaître la tachycardie et le temps de remplissage capillaire prolongé.
• Déshydratation hypernatrémique : Se présente classiquement avec une peau « pâteuse » et de l’irritabilité. Réhydrater lentement pour prévenir l’œdème cérébral.
• Diarrhée du bambin : Diagnostic d’exclusion. Rechercher la description « pois et carottes » dans le scénario. La prise en charge est la modification du régime alimentaire (plus de lipides/fibres, moins de jus de fruits).
• Maladie cœliaque : Dépistage avec la Transglutaminase tissulaire IgA (tTG-IgA) en cas de diarrhée chronique + retard de croissance.
• Intolérance aux préparations : Envisager de passer à une préparation hydrolysée si des selles sanglantes sont observées chez un nourrisson d’apparence normale (colite allergique).

Question d’exemple

Scénario clinique

Une fillette de 2 ans est amenée aux urgences par ses parents pour des vomissements et une diarrhée aqueuse évoluant depuis 2 jours. Elle a eu 6 épisodes de diarrhée et 4 épisodes de vomissements aujourd’hui. Elle est alerte, mais irritable. À l’examen, ses yeux sont légèrement creux, les muqueuses sont collantes et le temps de remplissage capillaire est de 2,5 secondes. Sa fréquence cardiaque est de 130 bpm et sa pression artérielle est de 90/60 mmHg. Elle pèse 12 kg.

Question

Laquelle des mesures suivantes constitue la première étape de prise en charge la plus appropriée ?

• A. Administrer un bolus de 20 mL/kg de saline 0,9 % IV
• B. Prescrire du lopéramide et renvoyer à la maison
• C. Administrer une dose unique d’ondansétron oral et initier une thérapie de réhydratation orale
• D. Mettre à jeun (NPO) pendant 4 heures pour reposer l’intestin
• E. Commencer des antibiotiques empiriques avec de l’azithromycine orale

Explication

La bonne réponse est :

• C. Administrer une dose unique d’ondansétron oral et initier une thérapie de réhydratation orale

Explication détaillée :

• Évaluation : L’enfant présente des signes de déshydratation modérée (irritable, yeux creux, muqueuses collantes, temps de remplissage capillaire prolongé, tachycardie). Elle n’est pas en choc (pression artérielle maintenue, alerte).
• Application des lignes directrices : Selon les lignes directrices de la Société canadienne de pédiatrie, le traitement de première ligne pour la déshydratation légère à modérée est la Thérapie de Réhydratation Orale (TRO).
• Rôle de l’Ondansétron : Étant donné que l’enfant présente des vomissements actifs qui pourraient entraver la TRO, une dose unique d’ondansétron oral est recommandée pour réduire les vomissements et augmenter le succès de la réhydratation orale, évitant ainsi le recours aux fluides IV.

Pourquoi les autres options sont incorrectes :

• A. Bolus IV : Ceci est réservé à la déshydratation sévère ou au choc (état de décompensation). Cet enfant est hémodynamiquement stable. La pose d’une voie IV est invasive et inutile à ce stade.
• B. Lopéramide : Les agents antidiarrhéiques sont contre-indiqués chez les enfants en raison de préoccupations de sécurité (iléus, sédation) et d’un manque d’efficacité pour traiter la cause sous-jacente.
• D. Jeûne (NPO) : Le « repos intestinal » est une approche dépassée. L’alimentation continue soutient la récupération de la muqueuse intestinale. Le jeûne peut prolonger la diarrhée et entraîner une malnutrition.
• E. Antibiotiques : La plupart des diarrhées pédiatriques sont virales. Les antibiotiques ne sont pas indiqués de façon empirique et peuvent être nocifs (ex. augmentation du risque de SHU en cas de STEC).

Références

1. Société canadienne de pédiatrie. (2021). Thérapie de réhydratation orale et réalimentation précoce dans la prise en charge de la gastro-entérite infantile. Lien vers la SCP 
2. Conseil médical du Canada. (2023). Objectifs de l’Examen de la partie I de l’EACMC : Système gastro-intestinal.
3. Cheng, A. (2011). Prise en charge d’urgence du patient pédiatrique présentant une déshydratation généralisée. Déclaration de position de la Société canadienne de pédiatrie.
4. Freedman, S. B., et al. (2006). Ondansetron for the treatment of gastroenteritis in children. N Engl J Med.