Adénopathie : Approche et prise en charge pour l’EACMC1

Introduction

L’adénopathie désigne des ganglions lymphatiques anormaux en taille (généralement >1 cm), en consistance ou en nombre. C’est une présentation clinique courante rencontrée tant en soins primaires qu’en médecine interne. Pour la préparation à l’EACMC1, il est crucial de distinguer les causes bénignes et auto-limitées (hyperplasie réactive) des pathologies graves (néoplasie, infection chronique).

Les candidats doivent démontrer le rôle d’Expert Médical du CanMEDS en appliquant une approche clinique structurée pour identifier l’étiologie sous-jacente et le rôle de Communicateur lorsqu’ils expliquent aux patients la nécessité (ou l’absence de nécessité) d’investigations.

Étiologie et Classification

L’adénopathie est largement classifiée en formes localisées et généralisées. Cette distinction réduit considérablement le diagnostic différentiel.

Localisée

Adénopathie Localisée impliquant une chaîne ou une région spécifique.

Cervicale : Infection des voies respiratoires supérieures (IVRS), Mononucléose, Pharyngite streptococcique, Abcès dentaire, Maladie de Kawasaki, Néoplasie (Carcinome épidermoïde de la tête et du cou, Lymphome).
Sus-claviculaire : TOUJOURS PATHOLOGIQUE.
- Gauche (Ganglion de Virchow) : Néoplasie abdominale (Gastrique, Pancréatique).
- Droite : Néoplasie médiastinale/thoracique (Poumon, Œsophage).
Axillaire : Infection cutanée du bras, Maladie des griffes du chat, Cancer du sein, Brucellose.
Inguinale : Infection des membres inférieurs, IST (Syphilis, LGV, Chancre mou), Néoplasie pelvienne.

Le Mnémonique « MIAMI »

Un mnémonique utile pour le diagnostic différentiel de l’adénopathie pour l’EACMC1 :


M - Maladies malignes (Métastatiques, Lymphome, Leucémie)
I - Infections (Virales, Bactériennes, Fongiques, Parasitaires)
A - Affections auto-immunes (LED, PR, Sarcoïdose)
M - Maladies diverses (Amylose, Maladies de surcharge lysosomale)
I - Iatrogènes (Médicaments, Maladie sérique)

Approche Clinique

L’EACMC1 évalue votre capacité à recueillir des données pertinentes pour stratifier le risque.

Étape 1 : Histoire ciblée

Âge : Le risque de néoplasie augmente avec l’âge. (Le risque est <1 % en soins primaires, mais plus élevé chez les personnes âgées).
Durée :
- <2 semaines : Probablement infectieux.
- 1 an (stable) : Probablement bénin.
- Persistant/Progressif : Préoccupant pour une néoplasie.
Symptômes constitutionnels (Symptômes B) : Fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids inexpliquée (>10 % en 6 mois).
Expositions :
- Contexte canadien : Antécédents de voyage, exposition à la TB (communautés autochtones, personnes nées à l’étranger), animaux de compagnie (chats), antécédents sexuels, exposition professionnelle.
- Médicaments : Antiépileptiques, antibiotiques.

Étape 2 : Examen physique

Caractérisez les ganglions selon les caractéristiques suivantes :

Caractéristique	Bénin / Réactif	Maligne / Pathologique
Taille	Généralement <1-2 cm	Souvent >2 cm
Consistance	Mou, caoutchouteux	Dur, pierreux, ou ferme
Sensibilité	Sensible (suggère une expansion rapide/inflammation)	Non sensible (habituellement)
Mobilité	Mobile	Fixe, congloméré, ou adhérent au tissu sous-jacent
Peau sus-jacente	Érythémateuse, chaude	Normale, ou ulcérée (stade tardif)

Étape 3 : Constatations associées

Splénomégalie : Suggère EBV, Leucémie, Lymphome.
Éruption cutanée : Exanthème viral, LED, Réaction médicamenteuse.
Examen ORL : Rechercher les sources primaires (amygdales, dents, cuir chevelu).

Étape 4 : Investigations initiales

Si l’histoire et l’examen physique suggèrent une cause bénigne (ex. : IVRS), l’observation pendant 3 à 4 semaines est appropriée. Si les ganglions persistent ou si des signes d’alerte sont présents :

Numération formule sanguine (NFS) + Différentiel : Évaluer la leucémie, l’infection.
Frottis sanguin périphérique : Cellules blastiques, lymphocytes atypiques.
Sérologies : EBV, CMV, VIH, Toxoplasmose, Syphilis (si indiqué).
Radiographie pulmonaire : En cas d’adénopathie sus-claviculaire, de symptômes pulmonaires, ou de suspicion de TB/Sarcoïdose.

Signes d’alerte et Risque de Néoplasie

🚨

CONCEPT CRITIQUE DE L’EACMC1 : L’adénopathie sus-claviculaire est considérée comme maligne jusqu’à preuve du contraire.

Ganglion de Virchow : Augmentation de volume du ganglion sus-claviculaire gauche $\rightarrow$ suggestive de métastase abdominale (ex. : Cancer gastrique).

Une référence pour biopsie est indiquée si :

Ganglion >2 cm et persistant >4-6 semaines.
Localisation sus-claviculaire.
Radiographie pulmonaire anormale (adénopathie médiastinale).
Symptômes B associés.
Texture fixe, dure ou conglomérée.

Imagerie diagnostique et Biopsie

Imagerie

Échographie : Utile pour différencier les masses kystiques des masses solides et pour caractériser l’architecture (présence de hile).
Tomodensitométrie (TDM) : Stades pour le lymphome ou recherche d’une tumeur primaire (Tête/Cou, Thorax, Abdomen).

Techniques de Biopsie

Ceci est un point fréquent d’examen à l’EACMC1 concernant l’opportunité de la procédure.

Biopsie excisionnelle :
- Norme d’or pour le lymphome suspecté.
- Préserve l’architecture ganglionnaire requise pour le sous-typage des lymphomes.
Biopsie à l’aiguille centrale (Core biopsy) :
- Alternative si l’excisionnelle n’est pas réalisable (ex. : ganglions rétropéritonéaux).
Aspiration à l’aiguille fine (AAF) :
- Utile pour : Métastases carcinomateuses (ex. : carcinome épidermoïde, thyroïdien) ou récidive.
- NON recommandée pour le diagnostic initial de lymphome (ne permet pas de déterminer l’architecture).

Lignes directrices et Contexte Canadiens

🇨🇦 Contexte Canadien pour l’EACMC1

Tuberculose (TB) : Bien que l’incidence globale soit faible, maintenir un indice de suspicion élevé pour l’adénite tuberculeuse (Scrofula) chez les patients provenant de régions endémiques ou de certaines populations autochtones.
Choisir avec soin Canada : Ne pas demander d’échographies cervicales pour les patients pédiatriques présentant une adénopathie cervicale simple typique d’une infection virale. La surveillance clinique est préférée.
Maladie de Lyme : À considérer chez les patients avec adénopathie régionale et Érythème migrant, spécifiquement dans les zones endémiques (Sud de l’Ontario, Nouvelle-Écosse, Sud du Manitoba/Québec).
Délais d’attente : Dans le système canadien, des voies de référence urgentes existent pour la « Suspicion de cancer ». Comprendre le triage fait partie du rôle de Gestion.

Scénarios Spécifiques

1. Mononucléose Infectieuse (EBV)

Triade classique : Fièvre, Pharyngite, Adénopathie (typiquement cervicale postérieure).
Diagnostic : Test aux anticorps hétérophiles (Monospot).
Traitement : Symptomatique. Éviter les sports de contact (risque de rupture splénique).

2. Maladie des griffes du chat (Bartonella henselae)

Histoire : Griffure/morsure de chat (chaton).
Présentation : Adénopathie régionale (axillaire/épitrochléenne) proximale à la griffure.
Traitement : Généralement auto-limitée ; Azithromycine dans les cas graves.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

Résumé à haut rendement

L’adénopathie généralisée implique généralement une infection virale systémique ou une néoplasie hématologique.
Les ganglions sus-claviculaires présentent le risque le plus élevé de malignité.
Les ganglions cervicaux postérieurs suggèrent fortement l’EBV (Mononucléose).
Les ganglions douloureux indiquent habituellement une infection/inflammation aiguë (étirement rapide de la capsule).
Les ganglions indolores, durs et fixes sont classiques des néoplasies.
La biopsie excisionnelle est préférée à l’AAF pour le lymphome suspecté.
Chez un jeune patient avec un ganglion inexpliqué, l’observation pendant 3 à 4 semaines est une étape de gestion initiale valide en l’absence de signes d’alerte.

Question d’Exemple

Présentation de cas

Un homme de 24 ans consulte son médecin de famille pour une fatigue de 3 semaines, une fièvre de bas grade et des maux de gorge. Il n’a pas d’antécédents médicaux significatifs. À l’examen, sa température est de 37,8 °C. Il présente une érythème pharyngé sans exsudat. La palpation révèle une adénopathie cervicale postérieure bilatérale, sensible et mobile, ainsi qu’une légère splénomégalie. Il n’y a pas de ganglions sus-claviculaires ou axillaires. L’examen cutané ne montre aucune éruption.

Question

Laquelle des investigations diagnostiques initiales suivantes est la plus appropriée ?

A. Tomodensitométrie du cou
B. Biopsie excisionnelle du ganglion lymphatique
C. Test des anticorps hétérophiles (Monospot)
D. Aspiration à l’aiguille fine (AAF) du ganglion lymphatique
E. Culture de gorge pour streptocoque du groupe A

Explication

La bonne réponse est :

C. Test des anticorps hétérophiles (Monospot)

Explication détaillée : La présentation clinique est classique de la Mononucléose Infectieuse, causée par le virus d’Epstein-Barr (EBV). Les caractéristiques clés sont l’âge jeune, la triade fièvre, pharyngite et adénopathie (spécifiquement cervicale postérieure), ainsi que la fatigue et la splénomégalie.

Option C : Le test Monospot est le test de dépistage initial standard pour la mononucléose à EBV chez l’adulte immunocompétent. Il présente une bonne sensibilité et spécificité dans ce contexte clinique.
Option A : Un scanner est inutile pour une infection virale cliniquement suspectée et implique une exposition aux radiations. Il est réservé pour le stade d’une néoplasie ou une infection de l’espace profond du cou.
Option B & D : La biopsie (excisionnelle ou AAF) est invasive et n’est pas indiquée pour une adénopathie aiguë/subaiguë avec un différentiel infectieux clair. La biopsie est réservée aux ganglions persistants (>4-6 semaines), aux signes d’alerte (sus-claviculaire, fixe/dur), ou lorsque le diagnostic reste incertain après le bilan initial.
Option E : Bien que le streptocoque du groupe A puisse provoquer une adénopathie (généralement cervicale antérieure) et des maux de gorge, la présence de ganglions cervicaux postérieurs, de fatigue significative et de splénomégalie oriente beaucoup plus vers la Mononucléose. De plus, la pharyngite dans la Mono est souvent non exsudative (bien qu’elle puisse être exsudative), tandis que celle du Strepto est typiquement exsudative.

Références

Conseil médical du Canada. Objectifs cliniques et questions à choix multiples de l’Examen de la partie I de l’EACMC.
Toronto Notes 2024. Sections Maladies infectieuses et Hématologie.
Choisir avec soin Canada. Pédiatrie : Ne pas demander d’échographies cervicales pour une adénopathie de routine. Link
Agence de la santé publique du Canada. Normes canadiennes de tuberculose, 8e édition. Link
Ferrer, R. (2021). Lymphadenopathy: Differential Diagnosis and Evaluation. American Family Physician.