Évaluation Préopératoire Médicale

Introduction à l’Évaluation Préopératoire pour l’EACMC1

L’objectif de l’évaluation médicale préopératoire n’est pas simplement de « libérer » un patient pour la chirurgie, mais de stratifier le risque et d’optimiser les conditions médicales du patient afin de minimiser la morbidité et la mortalité périopératoires.

Pour la préparation à l’EACMC1, comprendre le rôle du médecin consultant est crucial. Ce sujet intègre plusieurs rôles CanMEDS :

Expert médical : Application des connaissances cliniques pour évaluer le risque.
Collaborateur : Communication du risque au chirurgien et à l’anesthésiologiste.
Défenseur des patients : Assurer la sécurité du patient et l’utilisation appropriée des ressources (Choisir avec soin Canada).

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Contexte canadien : Au Canada, les tests préopératoires sont fortement influencés par les recommandations de Choisir avec soin Canada visant à réduire les examens inutiles. Les lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie (SCC) constituent la référence en matière d’évaluation du risque cardiaque dans ce domaine.

Approche Clinique : L’Anamnèse et l’Examen Physique

Une approche structurée est essentielle pour les composantes de Prise de décision clinique (PDC) et QCM de l’EACMC1.

Étape 1 : Anamnèse Ciblée

L’anamnèse détermine l’étendue de la démarche diagnostique. Les composantes clés comprennent :

Risque chirurgical : La chirurgie est-elle à faible risque (ex. : cataracte, sein) ou à haut risque (ex. : vasculaire, thoracique) ?
Capacité fonctionnelle : Le patient peut-il effectuer < 4 METs (Équivalents métaboliques) ?
- Exemple : Peut-il monter deux volées d’escaliers ou marcher en montée sans s’arrêter en raison de dyspnée ou d’angine ?
Antécédents cardiovasculaires : Cardiopathie ischémique (CDI), insuffisance cardiaque congestive (ICC), arythmies, valvulopathie, stimulateurs cardiaques.
Antécédents respiratoires : MPOC, asthme, SAOS (Ronflement, Fatigue, Apnée observée, Pression – acronyme STOP-Bang).
Antécédents de saignement : Antécédents personnels ou familiaux de coagulopathie.
Médicaments : Spécifiquement les anticoagulants, les antiplaquettaires, l’insuline et les corticostéroïdes.

Étape 2 : Examen Physique

Se concentrer sur les systèmes qui affectent l’anesthésie et les résultats chirurgicaux :

Voies aériennes : Score de Mallampati, ouverture buccale, distance thyromentonnière, mobilité cervicale.
Cardiaque : Souffles (spécifiquement sténose aortique), signes d’ICC (Pression veineuse jugulaire (PVJ), œdème).
Respiratoire : Sifflements, râles crépitants, expiration prolongée.

Étape 3 : Stratification du Risque

Utiliser des scores validés pour quantifier le risque.

Outils de Stratification du Risque

1. Classification du Statut Physique ASA

La classification de l’American Society of Anesthesiologists (ASA) est une norme mondiale utilisée dans les hôpitaux canadiens.

Classe ASA	Définition	Exemples
ASA I	Patient normal et en bonne santé	Non-fumeur, pas d’abus d’alcool
ASA II	Maladie systémique légère	HTA contrôlée, Diabète contrôlé, Fumeur, IMC > 30
ASA III	Maladie systémique sévère (limite l’activité)	Diabète/HTA mal contrôlés, MPOC, IMC > 40, hépatite active
ASA IV	Maladie systémique sévère qui représente une menace constante pour la vie	IDM récent (< 3 mois), AVC, AIT, Sepsis
ASA V	Patient moribond dont la survie sans chirurgie est improbable	Anévrisme rompu, traumatisme majeur
ASA VI	Donneur d’organes en état de mort cérébrale
E	Modificateur d’urgence	Ajouté à toute classe (ex. : ASA IIE)

2. Indice de Risque Cardiaque Révisé (IRCR)

L’IRCR est largement utilisé au Canada pour estimer le risque de complications cardiaques majeures.

Facteurs de Risque IRCR (1 point chacun)

Chirurgie à haut risque (Intrapéritonéale, Intrathoracique, Vasculaire sus-inguinale)
Antécédents de maladie cardiaque ischémique (IDM, test d’effort positif, angine, utilisation de nitrates)
Antécédents d’insuffisance cardiaque congestive
Antécédents de maladie cérébrovasculaire (AVC ou AIT)
Traitement préopératoire par insuline (Diabète sucré de type 1)
Créatinine préopératoire > 177 µmol/L (> 2,0 mg/dL)

Interprétation :

0 prédicteur : risque d’environ 0,4 %
1 prédicteur : risque d’environ 1 %
2 prédicteurs : risque d’environ 2,4 %
≥3 prédicteurs : risque d’environ 5,4 %

Examens Préopératoires : Choisir avec soin Canada

Les examens de routine pour les patients en bonne santé subissant une chirurgie à faible risque ne sont pas recommandés. Les examens doivent être guidés par l’anamnèse et l’examen physique.

Lignes directrices ECG

Quand demander un ECG :

Maladie coronarienne connue ou maladie cardiaque structurelle.
Symptômes d’arythmie.
Patients asymptomatiques avec IRCR ≥ 1 (recommandation de la Société canadienne de cardiologie).
Note : L’ECG de routine n’est pas indiqué pour les patients asymptomatiques subissant une chirurgie à faible risque.

La Ligne Directrice Canadienne sur le « BNP »

Un aspect unique de la pratique canadienne (Lignes directrices de la SCC) est l’utilisation du BNP (Peptide Natriurétique Cérébral) ou du NT-proBNP.

Recommandation de la SCC : Mesurer le BNP ou le NT-proBNP avant une chirurgie non cardiaque chez les patients qui sont :

Âgés de 65 ans ou plus

Âgés de 45 à 64 ans avec une maladie cardiovasculaire significative ou un score IRCR ≥ 1

Un BNP élevé est un prédicteur indépendant fort de décès cardiaque périopératoire et d’IDM.

Gestion des Médicaments

La gestion des médicaments périopératoires est un sujet à haut rendement pour l’EACMC1.

Médicaments Cardiovasculaires

Classe de Médicament	Recommandation	Justification
Bêta-bloquants	CONTINUER	Ne pas arrêter brusquement (réaction d’hypotension/tachycardie de rebond). Note : Ne pas commencer de façon aiguë en préopératoire uniquement pour la chirurgie (essai POISE).
Inhibiteurs de l’ECA / ARA	INTERROMPRE (généralement)	Interrompre le matin de la chirurgie pour prévenir une hypotension réfractaire lors de l’induction. Reprendre lorsque le patient est euvolémique.
Diurétiques	INTERROMPRE	Interrompre le matin de la chirurgie pour prévenir l’hypovolémie/le déséquilibre électrolytique.
Statines	CONTINUER	Stabilisation de la plaque.
Inhibiteurs calciques	CONTINUER	Maintien du contrôle de la fréquence/de la TA.

Anticoagulation et Antiplaquettaires

Aspirine : Généralement CONTINUÉE pour les patients avec des stents ou un risque cardiovasculaire élevé, sauf si la chirurgie implique un espace clos (neurochirurgie, œil postérieur, colonne vertébrale).
Clopidogrel/Ticagrelor : Généralement ARRÊTER 5-7 jours avant (sauf en cas de risque élevé de thrombose de stent ; nécessite une consultation spécialisée).
Warfarine : Arrêter 5 jours avant. Vérifier l’INR en préopératoire (Cible < 1,5). Pontage avec HBPM/Héparine si risque thrombotique élevé (ex. : valve mitrale mécanique).
Anticoagulants oraux directs (AOD, ex. : Apixaban, Rivaroxaban) : Arrêter 2-3 jours avant (selon la fonction rénale et le risque de saignement de la chirurgie). Aucun pontage requis habituellement.

Gestion du Diabète

Hypoglycémiants oraux : Interrompre le matin de la chirurgie.
- Metformine : Interrompre le jour de la chirurgie (risque d’acidose lactique en cas de lésion rénale).
- Inhibiteurs SGLT2 (ex. : Empagliflozine) : Interrompre 3 jours avant (Risque d’acidocétose diabétique euglycémique).
Insuline :
- Action prolongée (Lantus/Levemir) : Administrer 50-80 % de la dose la veille au soir ou le matin même.
- Action courte : Interrompre lorsque le patient est à jeun (NPO). Utiliser une échelle mobile.

Évaluation des Voies Aériennes : La Loi « LEMON »

Pour les questions d’anesthésie à l’EACMC1, rappelez-vous l’acronyme LEMON pour la prédiction d’une intubation difficile :

Look externally (Apparence externe : traumatisme facial, langue volumineuse, barbe).
Evaluate 3-3-2 rule (Règle des 3-3-2) :
- Ouverture buccale > 3 doigts.
- Distance hyoïdo-mentonnière > 3 doigts.
- Distance thyroïde-plancher buccal > 2 doigts.
Mallampati Score (Score de Mallampati (Classe I-IV)).
Obstruction (Obstruction : stridor, corps étranger).
Neck mobility (Mobilité cervicale : extension limitée).

Résumé des Lignes Directrices Canadiennes

🇨🇦 Lignes Directrices Canadiennes Clés pour l’EACMC1

SCC (2017) : Accent sur la mesure du BNP pour la stratification du risque.
Choisir avec soin Canada : Éviter les analyses de base, les ECG et les radiographies pulmonaires chez les patients en bonne santé pour une chirurgie à faible risque.
Diabète Canada : Protocoles spécifiques pour le contrôle glycémique périopératoire (Cible 5,0 - 10,0 mmol/L).
Thrombose Canada : Excellente ressource pour les protocoles de pontage (souvent référencés dans la pratique clinique).

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

La capacité fonctionnelle est primordiale : Un patient ayant une faible capacité fonctionnelle (< 4 METs) nécessite souvent des tests d’effort non invasifs si les résultats doivent modifier la prise en charge.
Inhibiteurs SGLT2 : Arrêter 3 jours avant l’intervention (point de sécurité unique et à haut rendement).
Bêta-bloquants : Continuer s’ils sont déjà prescrits ; ne pas les commencer de façon aiguë en préopératoire.
Cessation du tabagisme : Idéalement 4 à 8 semaines avant l’intervention pour réduire les complications pulmonaires. La cessation à court terme (< 24 h) aide pour les niveaux de carboxyhémoglobine, mais pas pour le dégagement de mucus.
Chirurgie d’urgence : La stratification du risque ne doit pas retarder une chirurgie vitale. Optimiser rapidement et procéder.

Question Exemple

Présentation de Cas

Un homme de 72 ans se présente pour une évaluation préopératoire avant une arthroplastie totale de la hanche élective. Il a des antécédents d’hypertension artérielle, de diabète sucré de type 2 et d’arthrose. Il nie toute douleur thoracique ou essoufflement. Il est capable de marcher 2 pâtés de maisons mais s’arrête en raison de la douleur à la hanche, et non de la dyspnée. Ses médicaments comprennent le Ramipril, la Metformine, l’Empagliflozine et l’Atorvastatine.

Constantes : TA 135/82 mmHg, FC 76 bpm, IMC 29 kg/m². Examen physique : Examen cardiaque et respiratoire sans particularité. Analyses : Créatinine 95 µmol/L, HbA1c 7,2 %.

Laquelle des mesures suivantes concernant la gestion de ses médicaments avant la chirurgie est la plus appropriée ?

A. Continuer tous les médicaments, y compris le matin de la chirurgie
B. Interrompre le Ramipril, la Metformine et l’Empagliflozine le matin de la chirurgie
C. Interrompre l’Empagliflozine 3 jours avant, interrompre le Ramipril et la Metformine le matin de la chirurgie
D. Arrêter l’Atorvastatine 7 jours avant la chirurgie
E. Commencer un bêta-bloquant pour réduire le risque cardiaque périopératoire

Explication

La bonne réponse est :

C. Interrompre l’Empagliflozine 3 jours avant, interrompre le Ramipril et la Metformine le matin de la chirurgie

Explication détaillée :

Empagliflozine (Inhibiteur SGLT2) : Les lignes directrices de la FDA et du Canada recommandent d’interrompre les inhibiteurs SGLT2 au moins 3 jours avant la chirurgie pour réduire le risque d’acidocétose diabétique euglycémique. C’est un point de sécurité critique.
Ramipril (Inhibiteur de l’ECA) : Généralement interrompu le matin de la chirurgie pour prévenir une hypotension réfractaire sous anesthésie, surtout lors d’une chirurgie orthopédique majeure.
Metformine : Interrompue le jour de la chirurgie en raison du risque théorique d’acidose lactique si la perfusion rénale est compromise peropératoirement.
Atorvastatine : Les statines doivent être continuées en périopératoire car elles ont des effets stabilisateurs sur la plaque.
Bêta-bloquants : Ils ne doivent pas être commencés de façon aiguë avant la chirurgie (essai POISE) car ils augmentent le risque d’AVC et d’hypotension, bien qu’ils préviennent l’IDM non fatal. Ils ne doivent être continués que si le patient les prenait déjà.

Pourquoi les autres options sont incorrectes :

A : Prendre des IEC et des inhibiteurs SGLT2 le matin de la chirurgie présente des risques importants (hypotension et acidocétose respectivement).
B : Interrompre l’Empagliflozine seulement le matin de la chirurgie est insuffisant pour éliminer le médicament et atténuer le risque d’acidocétose.
D : Les statines doivent être continuées.
E : L’initiation aiguë de bêta-bloquants est contre-indiquée.

Références

Société canadienne de cardiologie. (2017). Lignes directrices de la SCC sur l’évaluation du risque cardiaque périopératoire et la prise en charge des patients subissant une chirurgie non cardiaque. https://www.onlinecjc.ca
Choisir avec soin Canada. Examens préopératoires. https://choosingwiselycanada.org/pre-operative-tests/
Diabète Canada. Lignes directrices de pratique clinique : Prise en charge du diabète en milieu hospitalier.
Thrombose Canada. Prise en charge périopératoire des anticoagulants. https://thrombosiscanada.ca
Fleisher, L. A., et al. (2014). ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery. Journal of the American College of Cardiology.