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Internal MedicineNephrologyHypernatrémie

Hypernatrémie : Guide de préparation pour l’EACMC1

Introduction

L’hypernatrémie est définie par une concentration sérique de sodium >145 mmol/L. Il s’agit d’un état hyperosmolaire causé par une diminution de l’eau corporelle totale (ECT) par rapport à la teneur en électrolytes.

Pour la préparation à l’EACMC1, il est crucial de comprendre que l’hypernatrémie est fondamentalement un problème d’eau, et non un problème de sel. Elle représente un déficit en eau libre. Cette affection entraîne une morbidité et une mortalité importantes, en particulier chez les personnes âgées et les patients gravement malades au sein du système de santé canadien.

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Contexte canadien : Au Canada, l’hypernatrémie est fréquemment observée dans les établissements de soins de longue durée et les communautés éloignées où l’accès à l’hydratation ou à la surveillance peut être limité. Comprendre le rôle CanMEDS Agent des patients est essentiel pour aborder les déterminants sociaux (p. ex., l’accès à l’eau potable dans certaines communautés autochtones) qui contribuent à cette affection.

Physiopathologie

La principale défense contre l’hypernatrémie est le mécanisme de la soif et la capacité rénale à concentrer l’urine via l’hormone antidiurétique (ADH/Vasopressine). Par conséquent, l’hypernatrémie ne survient généralement que chez les patients présentant une hypodipsie (altération de la soif) ou aucun accès à l’eau (p. ex., patients intubés, nourrissons, personnes âgées atteintes de démence).

Le mécanisme de la perte d’eau

  1. Pertes insensibles : Peau (sueur) et voies respiratoires.
  2. Pertes rénales : Diabète insipide (DI), diurèse osmotique.
  3. Pertes gastro-intestinales : Diarrhée (osmotique), vomissements.

Étiologie et classification

Pour l’EACMC1, vous devez être capable de classer l’hypernatrémie en fonction du statut volémique. C’est la pierre angulaire du diagnostic et de la prise en charge.

Perte d’eau > Perte de sodium

C’est la présentation la plus courante. Le patient présente des signes de déshydratation (tachycardie, hypotension, muqueuses sèches).

  • Causes rénales : Diurétiques de l’anse, diurèse osmotique (hyperglycémie, mannitol, urée).
  • Causes extra-rénales : Diarrhée (abus de laxatifs), vomissements, transpiration excessive (brûlures, fièvre), fistules.

Présentation clinique

Les symptômes dépendent fortement de l’acuité et de la sévérité de l’élévation du sodium.

  • Aiguë (<48 heures) : Anorexie, nausées, vomissements, crampes musculaires.
  • Sévère/Chronique : Séquelles neurologiques dues au rétrécissement des cellules cérébrales.
    • Altération de l’état mental
    • Léthargie
    • Hyperréflexie
    • Convulsions
    • Coma

⚠️ Complication critique

L’apparition rapide d’une hypernatrémie peut provoquer une traction sur les veines cérébrales entraînant une hémorragie intracrânienne (sous-durale ou sous-arachnoïdienne). Inversement, une correction rapide entraîne un œdème cérébral.

Approche diagnostique

Suivez cette approche par étapes pour les scénarios de raisonnement clinique de l’EACMC1.

Étape 1 : Évaluer le statut volémique

Effectuer un examen physique pour déterminer si le patient est hypovolémique, euvolémique ou hypervolémique.

  • Hypovolémique : Hypotension orthostatique, tachycardie, faible turgescence cutanée.
  • Euvovolémique : Muqueuses humides, signes vitaux normaux.
  • Hypervolémique : Œdème, crépitants, distension des veines jugulaires.

Étape 2 : Vérifier l’osmolarité urinaire (UosmU_{osm})

Ceci aide à différencier la perte d’eau rénale de la perte d’eau extra-rénale.

  • UosmU_{osm} > 600-800 mOsm/kg : Les reins fonctionnent correctement pour conserver l’eau. La cause est probablement extra-rénale (perte GI, perte insensible) ou une surcharge en sel.
  • UosmU_{osm} < Osmolalité plasmatique : Les reins sont incapables de concentrer l’urine. Ceci suggère un diabète insipide (DI).

Étape 3 : Test de provocation à la Desmopressine (DDAVP)

Si un DI est suspecté (urine diluée malgré l’hypernatrémie), différencier le DI central du néphrogénique. Administrer de la Desmopressine.

  • L’osmolarité urinaire augmente (>50 %) : DI central (les reins répondent à l’ADH exogène).
  • Aucun changement dans l’osmolarité urinaire : DI néphrogénique (les reins ne peuvent pas répondre).

Formules diagnostiques clés

Osmolaliteˊseˊrique=2[Na+]+[Glucose]+[Ureˊe]Osmolalité sérique = 2[Na^+] + [Glucose] + [Urée]

(Note : Au Canada, le Glucose et l’Urée sont en mmol/L)

Prise en charge

La prise en charge implique de traiter la cause sous-jacente et de corriger le déficit hydrique.

1. Calculer le déficit en eau libre

Cette formule estime la quantité d’eau nécessaire pour ramener le sodium à la normale.

Deˊficiteneaulibre(L)=Eaucorporelletotale(ECT)×([Na+]actuel140−1)Déficit en eau libre (L) = Eau corporelle totale (ECT) \times \left( \frac{[Na^+]_{\text{actuel}}}{140} - 1 \right)
  • Estimation de l’ECT :
    • Hommes : 0,6 × Poids (kg)
    • Femmes/Hommes âgés : 0,5 × Poids (kg)
    • Femmes âgées : 0,45 × Poids (kg)

2. Déterminer la vitesse de correction

Ceci est un concept de sécurité à haut rendement pour l’EACMC1.

🚨

Alerte de sécurité : Ne pas corriger l’hypernatrémie chronique trop rapidement !

  • Hypernatrémie aiguë : Peut être corrigée rapidement (1 mmol/L/h).
  • Hypernatrémie chronique (>48h) : Correction maximale de 0,5 mmol/L/h ou 10-12 mmol/L par jour.
  • Risque : Une correction rapide provoque l’afflux d’eau dans les cellules cérébrales →\rightarrow Œdème cérébral.

3. Choisir le type de liquide

  • Choc hypovolémique : Commencer par une Solution saline normale (0,9 % NaCl) pour restaurer le volume intravasculaire, quelle que soit l’hypernatrémie. Une fois hémodynamiquement stable, passer à des liquides hypotoniques.
  • Remplacement de l’eau libre :
    • Eau par voie orale (préférée si le patient peut boire).
    • D5W (5 % dextrose dans l’eau) IV.
    • NaCl à 0,45 % (solution saline à demi-force).

4. Traitements spécifiques

  • DI central : Desmopressine (DDAVP) - intranasale, orale ou IV.
  • DI néphrogénique : Restriction sodée, diurétiques thiazidiques (effet paradoxal), AINS (indométhacine). Arrêter les agents offensants (p. ex., Lithium).

Lignes directrices et contexte canadiens

Choisir avec sagesse Canada

Dans le contexte des troubles électrolytiques, Choisir avec sagesse Canada insiste sur l’évitement des tests répétitifs sans indication clinique. Une fois qu’une tendance est établie, des électrolytes quotidiens ou bi-quotidiens sont souvent suffisants, sauf si le patient est instable ou subit une correction rapide.

Considérations relatives à la santé des Autochtones

Dans les régions éloignées du Canada (p. ex., Nord de l’Ontario, Nunavut), l’accès à l’eau potable peut être un défi. Les épidémies de gastro-entérite dans ces communautés peuvent entraîner une déshydratation rapide et une hypernatrémie, en particulier chez les populations pédiatriques et gériatriques. Une approche de sécurité culturelle implique de comprendre ces obstacles structurels lors de la prise d’antécédents.

Utilisation du Lithium au Canada

Le lithium demeure un traitement de première ligne pour le trouble bipolaire dans les lignes directrices psychiatriques canadiennes. Par conséquent, le DI néphrogénique est un sujet cliniquement pertinent pour l’EACMC1.

Points clés à retenir pour l’EACMC1

  • Cause la plus fréquente : Perte nette d’eau (hypernatrémie hypovolémique).
  • Première ligne pour le choc hypovolémique : Solution saline isotonique (0,9 %), même si le sodium est élevé. Traiter d’abord le choc !
  • Limite de correction : Maximum 10-12 mmol/L par 24 heures pour les cas chroniques afin de prévenir l’œdème cérébral.
  • Diabète insipide :
    • Central : Répond à la Desmopressine.
    • Néphrogénique : Ne répond pas à la Desmopressine.
  • CanMEDS : Considérer le rôle d’« Agent des patients » pour les personnes âgées en foyer de soins qui dépendent du personnel pour l’accès à l’eau.

Question d’exemple

Scénario clinique

Une femme de 78 ans est amenée au service des urgences d’un établissement de soins de longue durée en raison d’une altération de l’état de conscience. Le personnel infirmier rapporte qu’elle a eu une faible prise orale et de la diarrhée au cours des 4 derniers jours. À l’examen, elle est somnolente mais réveillable. Sa pression artérielle est de 88/50 mmHg, sa fréquence cardiaque est de 115 bpm et ses muqueuses sont sèches.

Les analyses de laboratoire révèlent :

  • Sodium sérique : 164 mmol/L
  • Potassium sérique : 3,8 mmol/L
  • Chlore sérique : 128 mmol/L
  • Glucose sérique : 5,5 mmol/L
  • Urée (BUN) : 18 mmol/L
  • Créatinine : 140 µmol/L

Quelle est la mesure de prise en charge initiale la plus appropriée ?

Options

  • A. Administrer du D5W (5 % dextrose dans l’eau) par voie intraveineuse à 200 mL/h.
  • B. Administrer du NaCl à 0,45 % par voie intraveineuse à 150 mL/h.
  • C. Administrer un bolus de NaCl à 0,9 % (solution saline normale) par voie intraveineuse.
  • D. Administrer de la Desmopressine (DDAVP) 2 mcg par voie sous-cutanée.
  • E. Encourager la prise d’eau par voie orale.

Explication

La bonne réponse est :

  • C. Administrer un bolus de NaCl à 0,9 % (solution saline normale) par voie intraveineuse.

Explication détaillée : Cette patiente présente une hypernatrémie hypovolémique sévère compliquée par une instabilité hémodynamique (hypotension et tachycardie).

  1. Priorisation : La menace immédiate pour la vie est l’effondrement circulatoire (choc), et non l’hypernatrémie elle-même.
  2. Prise en charge : Selon les lignes directrices de réanimation, la première étape chez un patient en choc hypovolémique est la réanimation volémique avec des cristalloïdes isotoniques (Solution saline normale ou Lactate de Ringer).
  3. Pourquoi pas des liquides hypotoniques ? Bien que la patiente présente un déficit en eau libre, l’administration de D5W (Option A) ou de NaCl à 0,45 % (Option B) est inappropriée initialement, car ces liquides se distribuent rapidement dans l’espace intracellulaire et sont inefficaces pour restaurer le volume intravasculaire afin de traiter l’hypotension.
  4. Étapes subséquentes : Une fois la patiente hémodynamiquement stable (pression artérielle normalisée), les liquides doivent être remplacés par une solution hypotonique (comme le NaCl à 0,45 % ou le D5W) pour corriger progressivement l’hypernatrémie.
  5. Distracteurs :
    • Option D : La Desmopressine est utilisée pour le diabète insipide central. Cette patiente a des antécédents clairs de pertes gastro-intestinales (diarrhée) et de faible apport, rendant le DI peu probable comme cause principale.
    • Option E : La prise orale est dangereuse chez un patient ayant un niveau de conscience altéré et une hypotension.

Références

  1. Conseil médical du Canada. Directives pour la prise de décision clinique et les questions à choix multiples de l’Examen de la Partie I de l’EACMC.
  2. Toronto Notes 2024. Chapitre Néphrologie : Troubles électrolytiques. Toronto Notes for Medical Students, Inc.
  3. Adrogué, H. J., & Madias, N. E. (2000). Hypernatremia. New England Journal of Medicine, 342(20), 1493-1499.
  4. Choisir avec sagesse Canada. Médecine interne : Abandonner les analyses préopératoires. https://choosingwiselycanada.org/ 
  5. DynaMed. Hypernatremia in Adults. EBSCO Information Services. Accès via le portail de l’Association médicale canadienne (AMC).
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