Perte de Poids : Troubles Alimentaires et Anorexie Mentale

Introduction

Les troubles alimentaires sont des maladies mentales graves, influencées par la biologie, associées à des perturbations importantes des comportements alimentaires ainsi qu’aux pensées et émotions qui y sont liées. Pour l’EACMC1, la compréhension de l’Anorexie Mentale (AM) et de la perte de poids significative est cruciale, car ces affections présentent le taux de mortalité le plus élevé de tous les troubles psychiatriques.

En tant que futur médecin canadien, vous devez démontrer votre compétence dans les rôles CanMEDS, en particulier en tant qu’Expert Médical (diagnostic et prise en charge) et Défenseur des Patients (navigation dans le système de santé mentale canadien et lutte contre la stigmatisation).

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Contexte Canadien : Au Canada, on estime qu’environ 1 million de Canadiens répondent aux critères diagnostiques d’un trouble alimentaire. Les délais d’attente pour les programmes de traitement spécialisés financés par l’État peuvent être longs, ce qui rend la gestion et le triage en soins primaires des compétences essentielles pour l’EACMC1.

Classification des Troubles Alimentaires

Le DSM-5-TR classe les troubles alimentaires en plusieurs diagnostics distincts. Comprendre la nuance entre eux est vital pour l’EACMC1.

Anorexie Mentale

Anorexie Mentale (AM)

Caractéristique clé : Restriction de l’apport énergétique entraînant un poids corporel significativement bas.
Peur : Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros/grosse.
Perception : Perturbation de la manière dont le poids ou la forme corporelle est expérimenté.
Sous-types : Type restrictif ou Type avec crises de boulimie/purges.

Anorexie Mentale : Une Analyse Approfondie

Épidémiologie et Étiologie

Prévalence : Environ 0,5 % à 4 % des femmes au Canada ; de plus en plus reconnue chez les hommes.
Début : Typiquement à l’adolescence (pics à 14 et 18 ans).
Facteurs de risque :
- Biologiques : Génétique (héritabilité de 50 à 80 %), sexe féminin.
- Psychologiques : Perfectionnisme, troubles anxieux, traits obsessionnels-compulsifs.
- Sociaux : Pression culturelle pour la minceur, participation à des sports exigeant la minceur (ballet, gymnastique, course à pied).

Présentation Clinique

Les patients se présentent souvent avec des symptômes non spécifiques ou sont amenés par des membres de leur famille inquiets.

Antécédents

Constitutionnels : Fatigue, intolérance au froid, étourdissements, syncope.
Gastro-intestinaux : Ballonnements, constipation, douleurs abdominales.
Endocriniens : Aménorrhée (secondaire), perte de libido.
Dermatologiques : Perte de cheveux, peau sèche, caroténémie.

Constatations à l’Examen Physique

🔍 Signes Physiques Clés pour l’EACMC1

Signes Vitaux : Bradycardie, hypotension (orthostatique), hypothermie (Température < 36°C).
Peau : Lanugo (fins poils duvet), peau sèche, caroténémie (jaunissement des paumes/plantes des pieds).
ORL/Tête : Augmentation des glandes parotides (sialadénite) si purge présente, érosion de l’émail dentaire.
Extrémités : Acrocyanose, œdème (dû à l’hypoalbuminémie ou au réalimentation).
Cardiaque : Prolapsus de la valve mitrale (dû à l’atrophie du muscle cardiaque).

Complications Systémiques

Système	Complications	Physiopathologie
Cardiaque	Arythmies, Bradycardie, Allongement du QTc	Atrophie myocardique, déséquilibres électrolytiques.
Endocrinien	Aménorrhée hypothalamique fonctionnelle, Ostéoporose	Suppression de l’axe HPA, faible taux d’œstrogènes/testostérone.
Hématologique	Leucopénie, Anémie, Thrombocytopénie	Transformation gélatineuse de la moelle osseuse (inanition).
Métabolique	Hypoglycémie, Hypercholestérolémie	Épuisement du glycogène, métabolisme lipidique altéré.
Gastro-intestinal	Gastroparésie, Constipation	Ralentissement du temps de transit dû à la malnutrition.

Diagnostic et Dépistage

Outil de Dépistage : Questionnaire SCOFF

Un score de ≥ 2 indique un trouble alimentaire probable.

Vous vous faites Sick (vomir) parce que vous vous sentez inconfortablement plein?
Vous craignez d’avoir perdu le Contrôle sur la quantité que vous mangez?
Avez-vous récemment perdu plus d’One stone (environ 6,35 kg) en 3 mois?
Vous croyez être Gros(se) quand les autres disent que vous êtes trop mince? (Note: Utilisation de ‘G’ pour ‘Gros’ en français pour maintenir l’acronyme SCOFF)
Diriez-vous que la Nourriture domine votre vie? (Note: Utilisation de ‘N’ pour ‘Nourriture’ en français pour maintenir l’acronyme SCOFF, bien que le ‘F’ original soit pour ‘Food’. Nous conservons l’esprit du dépistage.)

Critères Diagnostiques DSM-5-TR pour l’Anorexie Mentale

Restriction de l’apport énergétique par rapport aux besoins, entraînant un poids corporel significativement bas.
Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros(se), ou comportement persistant qui entrave la prise de poids.
Perturbation de la manière dont le poids ou la forme corporelle est expérimenté, influence indue du poids corporel sur l’auto-évaluation, ou manque persistant de reconnaissance de la gravité du faible poids corporel actuel.

Investigations

Pour l’EACMC1, vous devez savoir comment explorer un patient pour évaluer sa stabilité médicale.

Bilan Laboratoire

NFS : Pancytopénie.
Électrolytes : Hypokaliémie (vomissements/diurétiques), Alcalose métabolique hypochlorémique (vomissements), Acidose métabolique (laxatifs).
Glucose : Hypoglycémie.
Albumine : Souvent normale initialement (due à la déshydratation) mais peut être basse.
Enzymes hépatiques : Légère élévation (ASAT/ALAT) due à l’autophagie hépatique de l’inanition.
Thyroïde : “Syndrome de maladie euthyroïdienne” (TSH normale, T3/T4 basses).
FSH/LH : Basses (Hypogonadisme hypogonadotrope).

Autres Tests

ECG : Obligatoire. Rechercher bradycardie, allongement du QTc, inversion de l’onde T.
Densité Minérale Osseuse (DEXA) : Indiquée si aménorrhée > 6 mois.

Prise en Charge

La prise en charge implique une équipe multidisciplinaire (Médecin, Diététiste, Psychothérapeute).

1. Stabilisation Médicale et Syndrome de réalimentation

La complication aiguë la plus critique à gérer est le Syndrome de réalimentation. Il survient lorsque la nutrition est réintroduite chez un patient dénutri.

Étape 1 : Mécanisme

L’inanition entraîne un épuisement total des électrolytes corporels (Phosphate, Potassium, Magnésium), bien que les taux sériques puissent rester normaux grâce à l’homéostasie.

Étape 2 : Pic d’insuline

La réintroduction des glucides provoque un pic d’insuline.

Étape 3 : Déplacement Intracellulaire

L’insuline pousse le Phosphate, le Potassium et le Magnésium à l’intérieur des cellules pour produire de l’ATP et synthétiser des protéines.

Étape 4 : Épuisement Sérique

Ceci provoque une Hypophosphatémie sérique aiguë, une Hypokaliémie et une Hypomagnésémie.

Étape 5 : Conséquences Cliniques

Résulte en hypoxie tissulaire, dysfonctionnement myocardique, insuffisance respiratoire, rhabdomyolyse et convulsions.

⚠️

Point Clé EACMC1 : La marque du Syndrome de réalimentation est l’Hypophosphatémie. Corrigez toujours les électrolytes avant et pendant l’instauration de la réhabilitation nutritionnelle. Commencez lentement et augmentez progressivement (start low and go slow).

2. Lignes Directrices Canadiennes pour l’Hospitalisation

Selon les lignes directrices canadiennes (ex. NEDIC, Lignes directrices cliniques de la C.-B.), l’admission est requise si :

Fréquence Cardiaque < 40 bpm
Pression Artérielle < 90/60 mmHg ou chute orthostatique significative
Température < 36,0°C
Glucose < 3,0 mmol/L
Déséquilibre électrolytique (K+ < 3,0 mmol/L)
Allongement du QTc > 450 ms
Échec du traitement ambulatoire
Risque aigu de suicide

3. Psychothérapie

Thérapie Familiale (TFA/Méthode Maudsley) : Traitement de première ligne pour les adolescents atteints d’AM.
TCC-A (Thérapie Cognitivo-Comportementale adaptée aux troubles alimentaires) : Traitement de première ligne pour les adultes.

4. Pharmacothérapie

Les médicaments ont une efficacité limitée dans la phase aiguë de l’Anorexie Mentale.
ISRS : Inefficaces à faible poids. Peuvent être utiles pour l’anxiété/dépression comorbide après la restauration du poids.
Olanzapine : Peut être utilisée en complément pour une résistance sévère/agitation afin de favoriser la prise de poids (hors indication).

Diagnostic Différentiel (Causes Médicales de Perte de Poids)

Toujours écarter les causes organiques avant de confirmer un diagnostic psychiatrique.

Mnémonique : “P.I.N. T.E. M.A.L.” (Adaptation pour le français)
- Parasites/Infections (Tuberculose, VIH)
- Inflammation/Maladie Inflammatoire de l’intestin (MII)
- Néoplasie (Tumeur/Cancer)
- Thyroïde (Hyperthyroïdie)
- Endocrinien (Diabète, Maladie d’Addison)
- Malabsorption
- Anxieté/Dépression (Souci)
- Lavage (Purge/Laxatifs)

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

Mortalité : L’AM a le taux de mortalité le plus élevé de toutes les maladies psychiatriques (arrêt cardiaque ou suicide).
Légal : En vertu des lois canadiennes sur la santé mentale, les patients peuvent être détenus (admission involontaire) s’ils manquent de jugement et que leur vie est en danger, ce qui est fréquent dans l’AM sévère.
Réalimentation : Surveiller le Phosphate quotidiennement pendant la première semaine de réalimentation.
Santé Osseuse : Les contraceptifs oraux ne protègent pas la densité osseuse dans l’AM ; la restauration du poids est le seul traitement efficace.
Laboratoires de Vomissements : Hypokaliémie, Alcalose métabolique hypochlorémique.
Laboratoires de Laxatifs : Acidose métabolique.

Question Exemple

Scénario Clinique

Une étudiante de 19 ans est amenée aux urgences par sa colocataire qui l’a trouvée évanouie. La patiente rapporte se sentir « bien », mais admet avoir restreint son régime à des pommes et de l’eau depuis 4 mois pour « éviter de prendre le 15 livres de la première année ».

Signes Vitaux :

Temp : 35,8°C
FC : 38 bpm
TA : 85/55 mmHg
FR : 14/min
IMC : 14,5 kg/m²

Examen Physique :

Apparence cachectique
Fins poils duvet sur les bras et le dos
Muqueuses sèches

ECG : Bradycardie sinusale avec un QTc de 460 ms.

Lequel des énoncés suivants représente la première étape de prise en charge la plus appropriée ?

Options

A. Référence pour une Thérapie Familiale (TFA) en ambulatoire
B. Prescription de Fluoxétine 20 mg par jour
C. Hospitalisation immédiate pour stabilisation médicale
D. Référence à une diététiste pour un plan de repas hypercalorique
E. Réassurance et congé avec suivi rapproché dans 1 semaine

Explication

La bonne réponse est :

C. Hospitalisation immédiate pour stabilisation médicale

Explication Détaillée : Cette patiente présente une Anorexie Mentale sévère et remplit plusieurs critères d’hospitalisation immédiate selon les lignes directrices canadiennes.

Instabilité Hémodynamique : Bradycardie sévère (FC < 40 bpm) et hypotension.
Anomalies ECG : Allongement du QTc (> 450 ms) la mettant à risque de Torsades de Pointes.
Malnutrition Sévère : IMC < 15 est considéré comme une anorexie extrême.

Bien que la Thérapie Familiale (A) soit le traitement de choix pour les adolescents, cette patiente est médicalement instable et nécessite d’abord une stabilisation en milieu hospitalier. La Fluoxétine (B) n’est pas efficace à faible poids et ne traite pas la crise médicale aiguë. La référence à une diététiste (D) est insuffisante pour une patiente présentant une instabilité hémodynamique. Le congé (E) est dangereux compte tenu du risque d’arrêt cardiaque.

Références

Conseil médical du Canada. Objectifs de l’examen de classement, Partie I.
Couturier, J., et al. (2020). Canadian Practice Guidelines for the Treatment of Children and Adolescents with Eating Disorders. Journal of Eating Disorders.
American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed., text rev.).
Toronto Notes. (2023). Chapitre Psychiatrie : Troubles Alimentaires.
BC Guidelines. (2013). Eating Disorders: Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa. https://www2.gov.bc.ca/gov/content/health/practitioner-professional-resources/bc-guidelines