Œdème Localisé : Guide de Préparation pour l’EACMC1

Introduction

L’œdème localisé est une présentation clinique courante rencontrée tant en soins primaires qu’en urgence au Canada. Pour l’EACMC1, les candidats doivent démontrer leur capacité à différencier les causes bénignes (ex. : insuffisance veineuse) des affections potentiellement mortelles (ex. : thrombose veineuse profonde, fasciite nécrosante).

Ce guide se concentre sur le rôle Expert Médical de CanMEDS, en insistant sur le raisonnement diagnostique requis pour évaluer un gonflement unilatéral ou localisé, principalement au niveau des membres inférieurs.

Physiopathologie

La compréhension des forces de Starling est essentielle pour déterminer l’étiologie de l’œdème. L’œdème localisé résulte typiquement d’une perturbation de l’un des mécanismes suivants dans une région anatomique spécifique :

1. Augmentation de la Pression Hydrostatique Capillaire : Obstruction veineuse (ex. : TVP) ou incontinence valvulaire.
2. Augmentation de la Perméabilité Capillaire : Inflammation (ex. : cellulite, piqûres d’insectes, traumatisme).
3. Obstruction Lymphatique : Lymphœdème (primaire ou secondaire à une malignité/chirurgie).

Étiologie et Diagnostic Différentiel

Pour la préparation à l’EACMC1, catégorisez les causes en fonction du mécanisme sous-jacent.

Évaluation Clinique

Anamnèse

Une anamnèse ciblée est la pierre angulaire du processus de raisonnement clinique de l’EACMC1.

• Début : Aigu (TVP, Cellulite, Traumatisme) vs. Chronique (Insuffisance veineuse, Lymphœdème).
• Douleur : Douloureux (TVP, Infection, Traumatisme, Kyste de Baker rompu) vs. Indolore (Lymphœdème, Insuffisance veineuse).
• Facteurs de Risque :
  • Triade de Virchow : Stase, Hypercoagulabilité, Lésion endothéliale.
  • Malignité : Perte de poids récente, antécédent de cancer.
  • Voyage : Vols long-courriers (syndrome de la classe économique).

Examen Physique

Approche Diagnostique (La Norme Canadienne)

Suivez cette approche par étapes pour évaluer un gonflement unilatéral de la jambe, en particulier pour exclure une TVP.

Prise en Charge

La prise en charge dépend entièrement de l’étiologie.

1. Thrombose Veineuse Profonde (TVP)

• Anticoagulation :
  • Anticoagulants Oraux Directs (AOD) : (ex. : Rivaroxaban, Apixaban) sont de première ligne pour la plupart des patients sans cancer au Canada.
  • Héparine de Bas Poids Moléculaire (HBPM) : (ex. : Dalteparine, Énoxaparine) est souvent préférée pour la thrombose associée au cancer (bien que les lignes directrices évoluent pour inclure certains AOD) et pendant la grossesse.
• Mobilisation : La déambulation précoce est encouragée une fois l’anticoagulation initiée.

2. Insuffisance Veineuse Chronique

• Thérapie par Compression : Bas de contention à pression graduée (s’assurer que l’IAP > 0,8 avant l’application pour exclure une maladie artérielle).
• Élévation : Élever les jambes au-dessus du niveau du cœur au repos.
• Soins Cutanés : Émollients pour prévenir la rupture cutanée.

3. Lymphœdème

• Thérapie de Décongestion Complexe (TDC) : Drainage lymphatique manuel, bandage de compression, exercices et soins de la peau.
• Éviter les Diurétiques : Généralement inefficaces pour le lymphœdème pur et peuvent précipiter des déséquilibres électrolytiques.

4. Cellulite

• Antibiotiques : Cibler Streptococcus et Staphylococcus aureus (ex. : Céphalexine ou Cloxacilline).
• Marquer les bords : Pour surveiller la progression ou la régression.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

• Œdème de la jambe unilatéral = TVP jusqu’à preuve du contraire.
• Œdème des jambes bilatéral = Généralement systémique (Insuffisance Cardiaque, Insuffisance Rénale, Insuffisance Hépatique) ou induit par des médicaments (Bloqueurs des canaux calciques comme l’Amlodipine).
• Le Score de Wells est la première étape obligatoire dans l’algorithme pour la suspicion de TVP.
• La Rupture du Kyste de Baker se présente avec un « signe du croissant » (ecchymose sous la malléole) et mime une TVP.
• Le Syndrome des Loges est une urgence chirurgicale : Douleur disproportionnée à la lésion, Douleur à l’étirement passif, Paresthésie, Paralysie, Absence de pouls, Pâleur (les 6 P).

Question Exemple

Scénario Clinique

Une femme de 62 ans se présente au service des urgences avec une douleur et un gonflement du mollet droit évoluant depuis 2 jours. Elle est revenue d’un voyage en Europe il y a 4 jours. Elle a des antécédents d’hypertension contrôlée par le Ramipril. À l’examen, son mollet droit est enflé, mesurant 4 cm de plus que le gauche. Il y a un œdème prenant le godet jusqu’au genou droit et une sensibilité le long des veines profondes du mollet. La jambe n’est pas érythémateuse. Ses signes vitaux sont stables.

Quelle est la prochaine étape de prise en charge la plus appropriée ?

Options

• A. Commencer une anticoagulation empirique à la Warfarine
• B. Demander un dosage de D-dimères
• C. Demander une échographie de compression veineuse de la jambe droite
• D. Prescrire des bas de contention et rassurer la patiente
• E. Demander une vélocardiotomographie (phlébographie par TDM) des membres inférieurs

Explication

La bonne réponse est :

• C. Demander une échographie de compression veineuse de la jambe droite

Explication Détaillée : Cette patiente présente un tableau classique de Thrombose Veineuse Profonde (TVP). Pour la gérer correctement à l’EACMC1, vous devez calculer le Score de Wells :

1. Gonflement du mollet >3 cm (+1)
2. Œdème prenant le godet limité à la jambe symptomatique (+1)
3. Sensibilité localisée le long du système veineux profond (+1)
4. Diagnostic alternatif (ex. : cellulite/traumatisme) moins probable que la TVP.

Son score de Wells est d’au moins 3, la plaçant dans la catégorie de Haute Probabilité.

• L’option C est correcte : Selon les lignes directrices de Thrombose Canada, les patients présentant une probabilité pré-test élevée (Score de Wells ≥ 2) doivent procéder directement à l’imagerie diagnostique (Échographie de Compression).
• L’option B est incorrecte : Les D-dimères sont utilisés pour exclure une TVP chez les patients à faible probabilité. Chez les patients à haute probabilité, un D-dimère négatif n’exclut pas la TVP en toute sécurité, et un résultat positif nécessite de toute façon une échographie.
• L’option A est incorrecte : Bien que l’anticoagulation soit le traitement, une confirmation diagnostique est requise au préalable chez une patiente stable. De plus, les AOD ou la HBPM sont préférés à la Warfarine pour le traitement initial.
• L’option D est incorrecte : Cela ignore le diagnostic potentiellement mortel de TVP/EP.
• L’option E est incorrecte : La vélocardiotomographie est invasive et implique un contraste/des radiations ; l’échographie est le test non invasif de première ligne.

Lignes Directrices Canadiennes

1. Thrombose Canada : Guides cliniques pour la Thrombose Veineuse Profonde (Diagnostic et Traitement).
2. Choisir avec soin Canada : Médecine d’Urgence – « Ne pas demander de D-dimères chez les patients présentant une probabilité pré-test élevée de TVP. »
3. Hypertension Canada : Lignes directrices concernant l’œdème périphérique induit par les Bloqueurs des canaux calciques.

Références

1. Conseil médical du Canada. Objectifs du programme de l’examen de qualification, partie I.
2. Thrombose Canada. Thrombose Veineuse Profonde (TVP) : Diagnostic. https://thrombosiscanada.ca/ 
3. Choisir avec soin Canada. Dosage des D-dimères. https://choosingwiselycanada.org/ 
4. Toronto Notes 2024. Sections Chirurgie Vasculaire et Respirologie.
5. Kearon C, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016.