Arrêt Cardiaque : Guide de préparation à l’EACMC1

Introduction

L’arrêt cardiaque est la perte soudaine de la fonction cardiaque chez une personne qui peut ou non avoir une maladie cardiaque diagnostiquée. C’est un sujet critique pour l’EACMC1, car il nécessite une reconnaissance et une prise en charge immédiates, testant les rôles CanMEDS d’Expert médical, de Collaborateur et de Communicateur.

Au Canada, il y a environ 35 000 à 45 000 arrêts cardiaques extrahospitaliers (ACH) chaque année. Les taux de survie varient considérablement d’une province à l’autre, soulignant l’importance de soins normalisés.

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Définition : L’arrêt cardiaque est défini comme la cessation de l’activité mécanique cardiaque, confirmée par l’absence de signes de circulation (absence de pouls, absence de réponse et apnée ou respiration agonique).

Ce guide couvre l’étiologie, la physiopathologie et la prise en charge de l’arrêt cardiaque, basés sur les lignes directrices de la Fondation des maladies du cœur et de l’AVC du Canada, optimisés pour votre préparation à l’EACMC1.

Étiologie : Les H et les T

Pour l’EACMC1, vous devez mémoriser les causes réversibles de l’arrêt cardiaque. Celles-ci sont classiquement regroupées en H et en T. Identifier ces causes lors d’un « code bleu » est une compétence essentielle testée dans les cas de prise de décision clinique (PDC).

Les 5 H et les 5 T

Les H	Contexte clinique et notes de prise en charge canadienne
Hypovolémie	Antécédents de traumatisme, de saignement gastro-intestinal ou de déshydratation. Rechercher des veines jugulaires plates. Traitement : Réanimation liquidienne/Produits sanguins.
Hypoxie	Obstruction des voies respiratoires ou insuffisance respiratoire. Assurer des voies respiratoires perméables et de l’oxygène à haut débit.
Ion Hydrogène (Acidose)	Acidose métabolique préexistante (ex. : acidocétose diabétique, insuffisance rénale). Envisager le bicarbonate de sodium (indications spécifiques seulement).
Hyper/Hypokaliémie	Hyper : Insuffisance rénale, ECG (ondes T picardes). Tx : Gluconate de calcium, Insuline/Glucose. Hypo : Utilisation de diurétiques. Tx : Magnésium/Potassium.
Hypothermie	Fréquente dans les hivers canadiens. « Pas mort tant que chaud et mort » (température centrale < 30°C à 32°C).

Les T	Contexte clinique et notes de prise en charge canadienne
Pneumothorax sous tension	Trachée déviée, bruits respiratoires absents. Tx : Décompression à l’aiguille (2e EIC ligne médio-claviculaire ou 4e/5e EIC ligne médio-axillaire).
Tamponnade (cardiaque)	Triade de Beck (Hypotension, turgescence jugulaire, bruits cardiaques étouffés). Tx : Péricardiocentèse.
Toxines	Opioïdes (Naloxone), antidépresseurs tricycliques (Bicarbonate), bêta-bloquants (Glucagon). Réviser les lignes directrices canadiennes en toxicologie.
Thrombose (Pulmonaire)	Embolie pulmonaire (EP). Antécédents de TVP/immobilisation. Envisager la thrombolyse si forte suspicion pendant l’arrêt.
Thrombose (Coronaire)	Infarctus du myocarde (IDM). Élévation du segment ST à l’ECG (si retour à la circulation spontanée - RCS) ou antécédents. Tx : Intervention coronarienne percutanée (ICP).

Classification des Rythmes

Comprendre la différence entre les rythmes Défibrillables et Non-défibrillables est la pierre angulaire de l’algorithme des Soins Avancés de Réanimation Cardiovasculaire (SARC).

Rythmes Défibrillables

Fibrillation Ventriculaire (FV) et Tachycardie Ventriculaire sans pouls (TVSP)

Ces rythmes répondent à la défibrillation.

Fibrillation Ventriculaire (FV) : Activité électrique désorganisée ; pas de contraction efficace. Rythme initial le plus fréquent lors d’un arrêt cardiaque soudain témoin.
Tachycardie Ventriculaire sans pouls (TVSP) : Rythme ventriculaire organisé, mais aucun pouls généré.

Prise en charge clé :

Défibrillation : Priorité n°1. Choc non synchronisé à haute énergie.
RCP : Reprendre immédiatement après le choc.

Prise en charge : Lignes directrices SARC canadiennes

Les étapes suivantes sont conformes aux lignes directrices 2020 de la Fondation des maladies du cœur et de l’AVC du Canada (et aux mises à jour de 2022).

Étape 1 : Évaluation SRA (Soins de Réanimation de base)

Vérifier la réactivité.
Activer le système de réponse d’urgence (Appeler le 911 ou Code Bleu).
Obtenir le DEA/Défibrillateur.
Vérifier le pouls et la respiration simultanément (< 10 secondes).

Étape 2 : Débuter la RCP

S’il n’y a pas de pouls : Commencer des cycles de 30 compressions : 2 insufflations.
Qualité : Pousser fort (profondeur de 5-6 cm) et vite (100-120 battements/min). Permettre un recul complet. Minimiser les interruptions.
Surveillance du CO2 : Utiliser la capnographie à ondes. Un PETCO2 < 10 mmHg indique une mauvaise qualité de la RCP.

Étape 3 : Vérification du rythme et défibrillation

Appliquer les électrodes. Analyser le rythme.
Si Défibrillable (FV/TVSP) : Choc immédiat (Biphasique : 120-200 J ; Monophasique : 360 J). Reprendre la RCP immédiatement pendant 2 minutes.
Si Non-défibrillable (Asystolie/AESP) : Reprendre immédiatement la RCP. Ne pas choquer.

Étape 4 : Pharmacothérapie

Épinéphrine : 1 mg IV/IO toutes les 3-5 minutes.
- Moment : Pour les rythmes non-défibrillables, donner le plus tôt possible. Pour les rythmes défibrillables, donner après le 2e choc.
Amiodarone : Pour la FV/TVSP réfractaire (après le 3e choc).
- Première dose : bolus de 300 mg.
- Deuxième dose : 150 mg.
Lidocaïne : Alternative à l’Amiodarone. Dose initiale de 1-1,5 mg/kg.

Étape 5 : Réévaluation

Vérifier le rythme toutes les 2 minutes.
Vérification du pouls uniquement si un rythme organisé est observé.
Changer les compressions pour éviter la fatigue.

Contexte pharmacologique canadien

Bien que la Vasopressine ait été historiquement utilisée, elle a été retirée de l’algorithme simplifié d’arrêt cardiaque dans les lignes directrices canadiennes actuelles. Concentrez-vous sur l’Épinéphrine et l’Amiodarone (ou la Lidocaïne) pour les besoins de l’EACMC1.

Soins Post-Arrêt Cardiaque (RCS)

Le Retour à la Circulation Spontanée (RCS) n’est que le début. L’EACMC1 teste souvent la phase immédiate post-réanimation.

Voies respiratoires/Respiration : Maintenir une SpO2 de 92-98 % (éviter l’hyperoxie) et une PaCO2 de 35-45 mmHg. Commencer la ventilation à 10 respirations/min.
Circulation : Maintenir une PAM > 65 mmHg. Utiliser des fluides IV et des vasopresseurs (la Norépinéphrine est généralement le traitement de première ligne).
Gestion de la température ciblée (GTC) :
- Indiquée pour les patients comateux avec RCS.
- Objectif : Sélectionner et maintenir une température constante entre 32°C et 36°C pendant au moins 24 heures.
- Note : Des essais récents (TTM-2) suggèrent que la normothermie stricte (éviter la fièvre) est aussi efficace que l’hypothermie, mais pour les besoins de l’examen, reconnaissez la GTC comme une norme de soins pour la neuroprotection.
Intervention coronarienne : Une coronarographie d’urgence est recommandée pour tous les patients avec élévation du segment ST et les patients instables avec une forte suspicion d’IDM.

Lignes directrices canadiennes et considérations éthiques

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Contexte canadien : Au Canada, la prise de décision concernant la réanimation implique des cadres éthiques spécifiques et des formulaires provinciaux.

Directives préalables : Familiarisez-vous avec des termes comme NE PAS RÉANIMER (NPR) et les équivalents provinciaux (ex. : MOST en C.-B., Objectifs de soins en Alberta).
Fin de la réanimation (FDR) : Pour l’ACH extrahospitalier, les ambulanciers peuvent cesser la réanimation si :
1. L’arrêt n’a pas été témoin par les SMU.
2. Aucune RCP par un témoin n’a été effectuée.
3. Aucun RCS après l’application complète du protocole SARC.
4. Aucun choc n’a été administré.

Points clés à retenir pour l’EACMC1

Compressions thoraciques : La RCP de haute qualité est l’intervention la plus importante qui influence la survie.
Défibrillation : La défibrillation précoce pour la FV/TVSP améliore considérablement les résultats.
Moment de l’Épinéphrine : Dans les rythmes non-défibrillables, l’administration précoce d’épinéphrine est corrélée à une meilleure survie.
Causes réversibles : Passez toujours mentalement en revue les H et les T pendant le code.
Grossesse : Si une patiente enceinte (> 20 semaines) est en arrêt, effectuez un déplacement utérin vers la gauche pour soulager la compression aortocavale tout en effectuant les compressions.

Question d’exemple

Scénario clinique

Un homme de 62 ans s’effondre en pelletant de la neige à Winnipeg. La RCP par un témoin est initiée immédiatement. Les ambulanciers arrivent 6 minutes plus tard et trouvent le patient en Fibrillation Ventriculaire (FV). Il reçoit un choc de défibrillation et 2 minutes de RCP. Une deuxième vérification du rythme révèle une FV persistante. Un deuxième choc est administré, et la RCP est reprise immédiatement. L’accès vasculaire est établi.

Quel est l’intervention pharmacologique la plus appropriée ensuite ?

Options

A. Amiodarone 300 mg IV direct
B. Épinéphrine 1 mg IV direct
C. Lidocaïne 1,5 mg/kg IV direct
D. Bicarbonate de sodium 50 mEq IV direct
E. Atropine 1 mg IV direct

Explication

La bonne réponse est :

B. Épinéphrine 1 mg IV direct

Explication : Selon l’algorithme SARC (Fondation des maladies du cœur et de l’AVC du Canada / AHA), pour un rythme défibrillable (FV/TVSP) qui persiste :

Choc 1 -> RCP 2 min.
Choc 2 -> RCP 2 min + Épinéphrine 1 mg IV.
Choc 3 -> RCP 2 min + Amiodarone 300 mg IV (ou Lidocaïne).

Par conséquent, après le deuxième choc, l’Épinéphrine est le médicament approprié.

Option A (Amiodarone) : Indiquée après le troisième choc pour la FV/TVSP réfractaire.
Option C (Lidocaïne) : Alternative à l’Amiodarone, également indiquée après le troisième choc.
Option D (Bicarbonate de sodium) : Indiqué uniquement pour des conditions spécifiques comme l’hyperkaliémie ou l’intoxication aux antidépresseurs tricycliques, et non de manière routinière pour la FV.
Option E (Atropine) : N’est plus recommandée pour une utilisation de routine dans l’arrêt cardiaque (précédemment utilisée pour l’AESP/Asystolie).

Références

Fondation des maladies du cœur et de l’AVC du Canada. Lignes directrices 2020 pour la RCP et les Soins Cardiovasculaires d’Urgence. Disponible à : https://cpr.heartandstroke.ca
Conseil médical du Canada. Objectifs de l’examen de qualification.
Panchal AR, et al. 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2020.
Sandroni C, et al. Post-cardiac arrest care: epidemiology, pathophysiology, and current consensus. Intensive Care Med. 2018.