Infertilité : Un Guide Complet pour la Préparation à l’EACMC1

Introduction

L’infertilité est une présentation clinique fréquente en pratique familiale canadienne et en gynécologie. Pour la préparation à l’EACMC1, il est crucial de comprendre les définitions, l’approche systématique de l’investigation et les lignes directrices de prise en charge spécifiques au Canada (SOGC).

Selon les données épidémiologiques canadiennes, environ 1 couple sur 6 au Canada est touché par l’infertilité. La prévalence a effectivement doublé depuis les années 1980, principalement en raison du report de la maternité.

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Définition Clinique : L’infertilité est définie comme l’échec d’obtenir une grossesse clinique après 12 mois ou plus de rapports sexuels non protégés réguliers.

Exception : L’évaluation doit commencer après 6 mois si la partenaire féminine a ≥ 35 ans ou immédiatement s’il existe une cause connue (ex. : antécédents d’oligo-aménorrhée, de maladie inflammatoire pelvienne ou de cryptorchidie).

Étiologie et Classification

L’infertilité peut être classée comme Primaire (aucune grossesse antérieure) ou Secondaire (au moins une grossesse antérieure). Les causes se répartissent généralement comme suit :

Facteur Masculin : ~30%
Facteur Féminin : ~40% (Dysfonctionnement de l’ovulation, Pathologie tubaire/pelvienne)
Facteurs Combinés : ~20%
Inexpliquée : ~10%

CanMEDS Agent des Patients

L’infertilité entraîne un fardeau psychologique important. Les médecins canadiens doivent reconnaître l’impact émotionnel et plaider en faveur de l’accès aux ressources, y compris le soutien psychologique et les traitements de fertilité, dont la couverture financière varie selon les provinces canadiennes (ex. : programme de FIV financé en Ontario par rapport à d’autres provinces).

Diagnostic Différentiel

Facteurs Féminins

1. Dysfonctionnement de l’Ovulation (Classes de l’OMS) :

Classe 1 (Hypogonadotrope Hypogonadique) : Aménorrhée hypothalamique fonctionnelle (IMC faible, stress, exercice).
Classe 2 (Normogonadotrope Normogonadique) : SDJO (Syndrome des ovaires polykystiques - Cause la plus fréquente), hyperprolactinémie, maladie thyroïdienne.
Classe 3 (Hypergonadotrope Hypogonadique) : Insuffisance ovarienne prématurée (IOP), syndrome de Turner.

2. Pathologie Tubaire et Pelvienne :

Maladie Inflammatoire Pelvienne (MIP) → Occlusion tubaire.
Endométriose.
Chirurgie tubaire antérieure.

3. Facteurs Utérins :

Fibromes sous-muqueux.
Polypes.
Anomalies congénitales (ex. : utérus cloisonné).
Syndrome d’Asherman.

Évaluation Initiale (Le Bilan)

Pour l’EACMC1, rappelez-vous que l’infertilité est un diagnostic de couple. Les deux partenaires doivent être évalués simultanément.

1. Liste de contrôle pour l’Anamnèse

Utilisez cette liste de tâches pour assurer une anamnèse complète :

Fréquence et moment des rapports sexuels : Le couple cible-t-il la fenêtre fertile ?
Antécédents menstruels : Durée du cycle, régularité, molimina (suggère l’ovulation).
Antécédents obstétricaux : Gestité, parité, complications.
Antécédents médicaux/chirurgicaux : MIP, ITSS, chirurgies pelviennes, chimiothérapie/radiothérapie.
Médicaments : AINS (peuvent affecter l’ovulation), spironolactone, testostérone.
Antécédents sociaux : Tabagisme, alcool, drogues récréatives, profession (toxines environnementales).
Spécifique masculin : Antécédents de oreillons, traumatisme testiculaire, dysfonction érectile.

2. Examen Physique

Femme : IMC, signes d’excès d’androgènes (hirsutisme, acné), examen thyroïdien, galactorrhée, examen pelvien (sensibilité, masses, utérus fixe suggérant l’endométriose).
Homme : IMC, emplacement du méat urétral (hypospadias), volume/consistance testiculaire, présence de varicocèle (palpable « sac de vers »), présence des canaux déférents.

3. Investigations Diagnostiques

Suivez cette approche par étapes pour le bilan initial :

Étape 1 : Analyse du Sperme

C’est le test initial le moins invasif et le plus rentable. S’il est anormal, répéter dans 4 à 6 semaines (le cycle de spermatogenèse est d’environ 72 jours).

Paramètres clés (OMS 2010/2021) : Volume, Concentration, Motilité, Morphologie.

Étape 2 : Confirmation de l’Ovulation

Progestérone de milieu de phase lutéale : Mesurée au Jour 21 d’un cycle de 28 jours (ou 7 jours avant les règles attendues). Un taux >10 nmol/L confirme l’ovulation; >30 nmol/L est robuste.
TSH et Prolactine : Écarter une maladie thyroïdienne et une hyperprolactinémie.
FSH et Œstradiol (Jour 3) : Pour évaluer la réserve ovarienne (surtout si la femme a >35 ans).

Étape 3 : Évaluation de l’Anatomie (Perméabilité Tubaire et Utérus)

Hystérosalpingographie (HSG) : Étalon-or pour la perméabilité tubaire. Évalue également la cavité utérine.
Sonohystérographie (SHG) : Supérieure pour la cavité utérine (polypes, fibromes) mais n’évalue pas les trompes aussi bien que l’HSG, sauf si une HyCoSy (avec contraste) est utilisée.

Évaluation de la Réserve Ovarienne

Ceci est crucial pour conseiller sur l’urgence du traitement et la probabilité de succès avec la FIV.

Test	Moment	Interprétation
FSH	Jour 3 du cycle	>10-15 UI/L suggère une réserve diminuée.
Œstradiol	Jour 3 du cycle	Des taux élevés (>200-250 pmol/L) peuvent masquer une réserve diminuée en supprimant faussement la FSH.
AMH	N’importe quand	Hormone Anti-Müllérienne. Des taux bas suggèrent un faible nombre de follicules. Non dépendant du cycle.
AFC	Début de la phase folliculaire	Nombre de follicules antraux par échographie transvaginale.

Stratégies de Prise en Charge

La prise en charge est dirigée par l’étiologie sous-jacente.

1. Modification du Mode de Vie

Cessation du tabagisme (Les deux partenaires).
Optimisation du poids (IMC 18,5–24,9). Même une perte de poids de 5 à 10 % dans le SDJO peut restaurer l’ovulation.
Supplémentation en acide folique (0,4 mg - 1,0 mg par jour; 5,0 mg pour les groupes à haut risque incluant l’obésité et le diabète).

2. Induction de l’Ovulation (IO)

Utilisée principalement pour la classe 2 de l’OMS (SDJO).

Létrozole : Inhibiteur de l’aromatase. Agent de première ligne pour le SDJO au Canada (taux de naissances vivantes plus élevés qu’avec le clomifène).
Citrate de Clomifène : SERM. Deuxième ligne. Risque d’endomètre mince et de grossesse multiple (~8 %).
Gonadotrophines (FSH/LH) : Injectables. Risque plus élevé de jumeaux et de SHCO (Syndrome d’hyperstimulation ovarienne).

3. Technologies de Procréation Assistée (TPA)

Insémination Intra-Utérine (IIU) : Utilisée pour facteur masculin léger, facteur cervical ou infertilité inexpliquée. Nécessite des trompes perméables.
Fécondation In Vitro (FIV) : Utilisée pour obstruction tubaire, facteur masculin sévère, endométriose, ou échec de l’IIO.
ICSI (Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes) : Un seul spermatozoïde est injecté dans un ovule. Standard pour facteur masculin sévère ou récupération chirurgicale de spermatozoïdes.

4. Chirurgie

Laparoscopie : Pour l’ablation de l’endométriose ou la levée d’adhérences.
Hystéroscopie : Pour la résection de septa, de polypes ou de fibromes sous-muqueux.
Varicocélectomie : Envisagée si varicocèle palpable, spermiogramme anormal et partenaire féminine fertile.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

Faits à Haut Rendement

L’âge est le facteur pronostique le plus important pour la fertilité féminine.
L’Analyse du Sperme est la première investigation à commander (non invasive).
Le Létrozole est l’agent d’induction de l’ovulation de première ligne préféré pour le SDJO au Canada (Lignes directrices de la SOGC).
L’HSG est contre-indiquée en cas d’infection pelvienne active.
L’Immunité à la Rubéole doit être vérifiée chez toutes les femmes qui tentent de concevoir (vaccin vivant, ne peut être administré pendant la grossesse).
L’Infertilité inexpliquée est un diagnostic d’exclusion; la prise en charge progresse généralement d’attentiste → IIO + IO → FIV.

Mnémoniques

Causes de l’Infertilité Masculine : « VARICO »

Varicocèle
Auto-immunitaire (Antispermatozoïdes)
Remplacement (Hormones/Stéroïdes)
Infection (Oreillons)
Congénital (Mucoviscidose, Klinefelter)
Obstruction

Question d’Exemple

Question

Une femme de 29 ans consulte votre bureau avec son mari de 31 ans pour une évaluation de l’infertilité. Ils essaient de concevoir depuis 18 mois sans succès. La patiente a des antécédents de cycles menstruels irréguliers survenant tous les 35 à 45 jours et a noté une augmentation de pilosité sur le menton. Son IMC est de 32 kg/m². L’analyse du sperme de son mari est normale. Une HSG confirme la perméabilité des trompes de Fallope. Quel est le traitement pharmacologique initial le plus approprié pour cette patiente ?

Explication

La bonne réponse est :

C. Létrozole

Explication : Cette patiente présente des signes classiques du Syndrome des Ovaires Polykystiques (SDJO) : oligo-aménorrhée (cycles irréguliers), hyperandrogénie clinique (hirsutisme) et obésité. La perméabilité tubaire étant confirmée et le facteur masculin écarté, la cause principale de l’infertilité est l’anovulation due au SDJO.

Option C (Létrozole) : Selon les lignes directrices de pratique clinique de la SOGC, le létrozole est l’agent d’induction de l’ovulation de première ligne pour les femmes atteintes de SDJO. Il est associé à des taux d’ovulation et de naissances vivantes plus élevés qu’avec le citrate de clomifène dans cette population.
Option B (Citrate de clomifène) : Bien qu’historiquement de première ligne, il est maintenant considéré comme deuxième ligne par rapport au létrozole en raison de son efficacité supérieure et de son risque plus faible de grossesse multiple dans le SDJO.
Option A (Metformine) : Bien qu’utilisée dans le SDJO pour des indications métaboliques, elle est moins efficace que le létrozole ou le clomifène pour les taux de naissances vivantes lorsqu’elle est utilisée seule pour l’infertilité.
Option D (Gonadotrophines) : Ce sont des agents de deuxième ou troisième ligne utilisés après l’échec des agents oraux en raison de leur coût élevé et du risque de Syndrome d’Hyperstimulation Ovarienne (SHCO) et de grossesses multiples.
Option E (CO) : Ils empêcheraient la grossesse et sont utilisés pour gérer les symptômes du SDJO (hirsutisme, saignements irréguliers) chez les femmes qui ne recherchent pas une fertilité immédiate.

Lignes Directrices Canadiennes

Pour l’EACMC1, la familiarité avec les lignes directrices suivantes est essentielle :

SOGC (Société des obstétriciens et gynécologues du Canada) :
- Induction de l’ovulation dans l’anovulation de groupe WHO 2 (2018) : Établit le létrozole comme traitement de première ligne.
- Technologies de procréation assistée avancées : Lignes directrices sur le transfert d’embryon unique (SET) pour réduire les grossesses multiples.
SCFA (Société canadienne de fertilité et d’andrologie) :
- Fournit des lignes directrices de pratique clinique pour les laboratoires de TPA et la prise en charge clinique au Canada.
Agence de la santé publique du Canada :
- Recommandations sur la supplémentation en acide folique pour les femmes à faible risque par rapport à celles à haut risque.

Références

Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC). (2018). Induction de l’ovulation dans l’anovulation de groupe WHO 2. J Obstet Gynaecol Can.
Conseil médical du Canada. (2023). Objectifs de l’Examen d’aptitude du Conseil médical du Canada, partie I : Infertilité.
Vause, T., et al. (2019). Hystérosalpingographie guidée par imagerie : agents de contraste et méthodologie. Ligne directrice de pratique clinique de la SOGC.
Société canadienne de fertilité et d’andrologie (SCFA). Lignes directrices de pratique clinique.
Uptodate. Aperçu de l’infertilité. Consulté pour le consensus médical général.

Avis de non-responsabilité : Ce contenu est à des fins éducatives pour les étudiants en médecine se préparant à l’EACMC1. Consultez toujours les lignes directrices cliniques les plus récentes.