Le Genre et la Sexualité dans la Pratique Médicale Canadienne

Introduction

La compréhension du genre et de la sexualité est un élément essentiel des objectifs de l’EACMC1 dans la catégorie Aspects Populationnels, Éthiques, Légaux et Organisationnels de la Médecine (PHELO). En tant que médecin canadien, on s’attend à ce que vous fassiez preuve de sécurité culturelle, d’inclusivité et de connaissances cliniques spécifiques concernant la communauté 2ELGBTQIA+ (Deux-Esprits, Lesbiennes, Gays, Bisexuels, Transgenres, Queers/En questionnement, Intersexes, Asexuels, +).

Le Conseil médical du Canada (CMC) met l’accent sur les rôles de Communicateur et de Défenseur de la santé des CanMEDS lors de l’évaluation de ces sujets. Vous devez différencier le sexe biologique, l’identité de genre et l’orientation sexuelle pour fournir des soins appropriés.

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Contexte Canadien : Au Canada, l’acronyme 2ELGBTQIA+ place « 2E » (Deux-Esprits) au début pour reconnaître les peuples autochtones comme premiers habitants du territoire et pour honorer leurs compréhensions culturelles spécifiques du genre et de la sexualité.

Définitions Fondamentales et Terminologie

Pour répondre correctement aux questions de l’EACMC1, vous devez maîtriser précisément la terminologie. La confusion entre ces termes peut entraîner des erreurs dans la collecte et la gestion des données.

Terme	Définition	Pertinence Clinique
Sexe Biologique	Attribué à la naissance en fonction des caractéristiques physiques (chromosomes, hormones, anatomie).	Pertinent pour le dépistage spécifique aux organes (ex. : prostate, col de l’utérus).
Identité de Genre	Le sentiment interne et profondément ancré d’être un homme, une femme, les deux, ni l’un ni l’autre, ou quelque part entre les deux.	Détermine comment vous vous adressez au patient (pronoms, nom).
Expression de Genre	La manière dont une personne présente son genre extérieurement (vêtements, comportement, voix).	Peut ou non correspondre à l’identité de genre ou aux attentes sociétales.
Cisgenre	L’identité correspond au sexe attribué à la naissance.	La majorité de la population; souvent le groupe de référence dans les études.
Transgenre	L’identité diffère du sexe attribué à la naissance.	Peut nécessiter des soins médicaux/chirurgicaux d’affirmation de genre.
Non-binaire	L’identité n’est pas exclusivement masculine ou féminine.	Peut utiliser les pronoms « iel/iel » (ou « they/them » en contexte anglophone).
Deux-Esprits	Terme panautochtone désignant une personne s’identifiant comme ayant à la fois un esprit masculin et un esprit féminin.	Spécifique aux cultures autochtones; nécessite des soins culturellement sécuritaires.
Orientation Sexuelle	La personne à qui l’on est attiré physiquement, romantiquement ou émotionnellement.	Distinct de l’identité de genre.

Le Concept de l’Unicorne du Genre

Rappelez-vous que l’identité de genre, l’expression de genre, le sexe assigné à la naissance, l’attirance physique et l’attirance émotionnelle sont toutes des variables indépendantes. Un homme transgenre (identité) peut être homosexuel (attiré par les hommes).

Approche Clinique : Le Rôle de Communicateur

Une communication efficace est fortement évaluée à l’EACMC1. Créer un environnement sécuritaire est la première étape pour recueillir une histoire précise.

Anamnèse Inclusive

Étape 1 : Mise en Contexte

Présentez-vous et indiquez vos pronoms. Cela signale la sécurité et invite le patient à partager les siens. « Bonjour, je suis Dre Lee. J’utilise les pronoms elle/sa. Comment souhaitez-vous que je m’adresse à vous ? »

Étape 2 : Confidentialité

Réitérez la confidentialité, surtout avec les adolescents, à moins qu’il y ait un risque de préjudice pour soi-même ou pour autrui (exigence légale canadienne standard).

Étape 3 : Les 5 P de l’Anamnèse Sexuelle

Lors de la prise d’antécédents sexuels, utilisez le mnémonique des 5 P. C’est un cadre standard pour la préparation à l’EACMC1.


1. PARTENAIRES : « Avez-vous des relations sexuelles avec des hommes, des femmes ou les deux ? »
2. PRATIQUES : « Quel type de contact sexuel avez-vous (oral, vaginal, anal) ? »
3. PROTECTION contre les ITSS : « Comment vous protégez-vous contre les infections transmissibles sexuellement (ITSS) ? »
4. PRÉCÉDENTS antécédents d'ITSS : « Avez-vous déjà reçu un diagnostic d'ITSS ? »
5. PROJETS de grossesse : « Envisagez-vous ou votre partenaire envisage-t-il une grossesse ? »

Étape 4 : Inventaire des Organes

Pour les patients transgenres et non-binaires, effectuez un « inventaire des organes » plutôt que de faire des suppositions. « Pour vous offrir les meilleurs soins, j’ai besoin de savoir quels organes vous possédez actuellement. Avez-vous un col de l’utérus ? Une prostate ? Des seins ? »

Inégalités de Santé et Épidémiologie

L’EACMC1 évalue les connaissances sur les risques en santé des populations. La population 2ELGBTQIA+ au Canada fait face à d’importantes inégalités de santé, largement dues au Modèle du Stress Minoritaire.

Inégalités Clés

Santé Mentale : Taux significativement plus élevés d’anxiété, de dépression et de suicidalité, particulièrement chez les jeunes transgenres.
Consommation de Substances : Taux plus élevés de tabagisme, de consommation d’alcool et de substances comme mécanismes d’adaptation.
Lacunes en Dépistage : Taux plus faibles de dépistage du cancer (ex. : dépistage du cancer du col de l’utérus chez les hommes transgenres) en raison de la dysphorie ou du manque de connaissances du fournisseur de soins.

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Point Crucial EACMC1 : Les hommes transgenres ayant un col de l’utérus doivent subir un dépistage du cancer du col de l’utérus selon les mêmes lignes directrices que les femmes cisgenres (tous les 3 ans à partir de 25 ans dans la plupart des provinces), à condition qu’ils aient eu une activité sexuelle.

Soins d’Affirmation de Genre

La prise en charge de la dysphorie de genre implique une approche multidisciplinaire. L’objectif est d’aligner le corps et la présentation sociale avec l’identité de genre interne.

Diagnostic : Dysphorie de Genre (DSM-5-TR)

Une incongruence marquée entre le genre vécu ou exprimé et le genre assigné, durant au moins 6 mois, causant une détresse ou une altération cliniquement significative.

Modalités de Traitement

Transition Sociale

Transition Sociale

Changements de nom et de pronoms.
Changements de vêtements, de coiffure et de manières.
Changements légaux (documents d’identité).
Perle Clinique : Ceci est entièrement réversible et constitue la première ligne de soutien, surtout pour les enfants prépubères.

Aspects Légaux et Éthiques (PHELO)

Thérapie de Conversion

Depuis janvier 2022, le projet de loi C-4 a modifié le Code criminel pour interdire la thérapie de conversion au Canada. Il est criminel de faire subir à une autre personne une thérapie de conversion, y compris en la fournissant, en la promouvant ou en la faisant de la publicité.

Implication : Les médecins doivent affirmer l’identité de genre et l’orientation sexuelle; tenter de « changer » un patient est illégal et contraire à l’éthique.

Droits de la Personne

Le projet de loi C-16 a ajouté l’identité et l’expression de genre à la Loi canadienne sur les droits de la personne. La discrimination fondée sur ces facteurs dans l’accès aux soins de santé est interdite.

Consentement et Capacité

Doctrine du Mineur Maturé : Au Canada, les adolescents peuvent consentir à des traitements médicaux (y compris les hormones) s’ils démontrent la capacité de comprendre les risques et les bénéfices, indépendamment du consentement parental (varie légèrement selon la province, ex. : âge 14 au Québec).

Question Type

Scénario Clinique

Un homme transgenre de 26 ans se présente à la clinique de médecine familiale pour un examen de maintien de la santé de routine. Il est sous testostérone depuis 4 ans et a subi une mastectomie bilatérale. Il n’a pas subi de chirurgie génitale. Il a des relations sexuelles avec des hommes et ne signale aucun symptôme actuel. Sa dernière cytologie (Pap test) remonte à 5 ans et était normale.

Question

Laquelle des mesures suivantes représente la prise en charge la plus appropriée concernant le dépistage du cancer pour ce patient ?

A. Aucun dépistage du cancer du col de l’utérus n’est requis en raison du traitement à la testostérone.
B. Effectuer une cytologie aujourd’hui.
C. Référence pour une échographie transvaginale afin d’évaluer l’épaisseur de l’endomètre.
D. Effectuer un test d’antigène prostatique spécifique (APS).
E. Cesser la testostérone pendant 2 semaines avant d’effectuer une cytologie.

Explication

La bonne réponse est :

B. Effectuer une cytologie aujourd’hui.

Explication Détaillée :

B est correct : Les lignes directrices canadiennes (ex. : Cancer Care Ontario, CPATH) recommandent que toute personne possédant un col de l’utérus, quel que soit son genre ou son orientation sexuelle, suive les directives standard de dépistage cervical. Dans la plupart des provinces, il s’agit de tous les 3 ans à partir de 25 ans pour les personnes sexuellement actives. Ce patient a un col de l’utérus et doit être dépisté.
A est incorrect : Le traitement à la testostérone provoque une atrophie, mais n’élimine pas le risque d’infection par le VPH ou le cancer du col de l’utérus.
C est incorrect : L’échographie n’est pas un outil de dépistage du cancer du col de l’utérus. Bien que la testostérone puisse provoquer une atrophie de l’endomètre, le dépistage échographique de routine n’est pas recommandé, sauf en cas de saignement vaginal.
D est incorrect : Ce patient n’a pas de prostate (en supposant qu’il a été assigné femme à la naissance sans conditions intersexuées rares spécifiques), et de toute façon, le dépistage de l’APS n’est pas indiqué à 26 ans.
E est incorrect : Il n’est pas nécessaire d’arrêter la testostérone avant une cytologie. Cependant, l’utilisation d’œstrogènes topiques pendant quelques jours avant l’examen ou l’utilisation d’un spéculum plus petit/lubrifiant peut réduire l’inconfort lié à l’atrophie vaginale.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

Dépistage Basé sur les Organes : Dépister en fonction des organes présents, et non de l’identité de genre. (Ex. : Les femmes transgenres ont une prostate; les hommes transgenres ont généralement un col de l’utérus).
Sécurité Culturelle : L’utilisation de pronoms erronés (misgendering) est un obstacle aux soins. Excusez-vous et corrigez immédiatement si cela se produit.
Soins aux Adolescents : Les bloqueurs de puberté (analogues de la LHRH) sont réversibles. Les hormones croisées sont partiellement réversibles. La chirurgie est irréversible.
Prévention du VIH : Évaluer l’admissibilité à la PrEP (Prophylaxie Pré-Exposition) chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) et les femmes transgenres présentant des facteurs de risque.
Vaccination : S’assurer que le vaccin contre le VPH est offert à tous les genres (Gardasil-9 est indiqué jusqu’à 45 ans au Canada).

Lignes Directrices Canadiennes

SOGC (Société des obstétriciens et gynécologues du Canada) : Lignes directrices sur les options de reproduction pour les personnes transgenres et non-binaires.
CPATH (Association professionnelle canadienne pour la santé des personnes transgenres) : Lignes directrices éthiques et normes de soins.
WPATH (Association professionnelle mondiale pour la santé des personnes transgenres) : Normes de soins (SOC 8) – largement adoptées au Canada.
Agence de la santé publique du Canada : Lignes directrices sur les ITSS (syphilis, gonorrhée, chlamydia, VIH) et recommandations sur la PrEP.

Références

Coleman, E., et al. (2022). Standards of Care for the Health of Transgender and Gender Diverse People, Version 8. International Journal of Transgender Health.
Association professionnelle canadienne pour la santé des personnes transgenres (CPATH). Lignes directrices éthiques pour les professionnels.
Rainbow Health Ontario. (2020). Lignes directrices de Sherbourne Health pour les soins primaires d’affirmation du genre auprès des patients transgenres et non-binaires.
Gouvernement du Canada. (2022). Loi C-4 : Loi modifiant le Code criminel (thérapie de conversion).
Conseil médical du Canada. (2024). Objectifs de prise de décision clinique et de questions à choix multiples de l’EACMC Partie I.