Trouble Dysphorique Prémenstruel (TDPM) et Syndrome Prémenstruel (SP)

Introduction

Pour la préparation à l’EACMC1, il est crucial de comprendre le spectre des troubles prémenstruels. Ces affections varient de symptômes physiologiques légers à une incapacité grave connue sous le nom de Trouble Dysphorique Prémenstruel (TDPM).

En tant que diplômé médical canadien, vous devez être capable de distinguer ces affections des troubles psychiatriques primaires (comme le trouble dépressif majeur) et des problèmes médicaux sous-jacents. Ce sujet fait le pont entre la Psychiatrie et la Gynécologie, reflétant la nature intégrative des objectifs du Conseil médical du Canada (CMC).

Coin CanMEDS

Agent des savoirs: Reconnaître l’incapacité fonctionnelle associée au TDPM. Historiquement, ces symptômes étaient minimisés; valider l’expérience de la patiente est un rôle clé du médecin.

Communicateur: Expliquer efficacement la nature cyclique du trouble et la justification de la tenue d’un calendrier prospectif aux patientes.

Définitions

Syndrome Prémenstruel (SP) : Un groupe de symptômes physiques et d’humeur distincts qui surviennent pendant la phase lutéale du cycle menstruel et disparaissent avec les menstruations. Il provoque un certain niveau de détresse ou d’incapacité.
Trouble Dysphorique Prémenstruel (TDPM) : Une forme grave de SP caractérisée par des symptômes affectifs importants (irritabilité, colère, dysphorie) qui entraînent une incapacité fonctionnelle marquée. Il est classé dans le DSM-5-TR sous les troubles dépressifs.

Épidémiologie et Physiopathologie

Contexte Canadien

SP : Affecte jusqu’à 75 % des femmes en âge de procréer au Canada à un certain degré; le SP cliniquement significatif affecte 20 à 30 %.
TDPM : Affecte environ 3 à 8 % des femmes ayant leurs menstruations.

Étiologie

Le mécanisme exact est inconnu, mais la théorie prédominante suggère une réponse anormale des neurotransmetteurs (spécifiquement la sérotonine et le GABA) aux fluctuations hormonales normales (œstrogène et progestérone) durant la phase lutéale.

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Concept EACMC1 : Les femmes atteintes de TDPM n’ont pas des taux hormonaux anormaux. Elles présentent une sensibilité anormale aux changements hormonaux normaux.

Présentation Clinique

Les symptômes doivent suivre un schéma temporel spécifique pour satisfaire aux critères diagnostiques.

Chronologie

Début : Phase lutéale (généralement 1 à 2 semaines avant les règles).
Résolution : Peu de temps après le début des menstruations (phase folliculaire).
Intervalle sans symptômes : Il doit y avoir une période sans symptômes pendant la phase folliculaire (après la fin des règles et avant l’ovulation).

Symptomatologie

Symptômes Affectifs

Labilité affective marquée (changements d’humeur)
Irritabilité ou colère marquée
Humeur dépressive, désespoir
Anxiété ou tension marquée
Diminution de l’intérêt pour les activités habituelles

Diagnostic

Le diagnostic est clinique mais nécessite une documentation prospective. Le rapport rétrospectif est souvent peu fiable en raison d’un biais de rappel.

Critères Diagnostiques (DSM-5-TR pour le TDPM)

Pour diagnostiquer le TDPM, les symptômes doivent être présents au cours de la dernière semaine avant le début des règles, commencer à s’améliorer quelques jours après le début des règles, et devenir minimes ou absents la semaine suivant les règles.

Au moins 5 symptômes doivent être présents (avec au moins un des « Symptômes Affectifs de Base ») :

Symptômes Affectifs de Base (Au moins un requis) :
- Labilité affective marquée
- Irritabilité/colère marquée
- Humeur dépressive marquée
- Anxiété/tension marquée
Symptômes Additionnels :
- Diminution de l’intérêt pour les activités
- Difficulté de concentration
- Léthargie
- Changement d’appétit
- Changement du sommeil
- Sentiment d’être submergée
- Symptômes physiques (ballonnements, sensibilité mammaire)

L’étalon-or Diagnostique

L’EACMC1 teste souvent la prise en charge initiale d’une patiente présentant ces symptômes. La bonne réponse est souvent la tenue d’un calendrier prospectif avant de commencer un traitement médicamenteux.

Outil Diagnostique Standard

CSPD (Calendrier des problèmes de sévérité quotidienne) : Les patientes doivent consigner leurs symptômes quotidiennement pendant au moins deux cycles consécutifs.

Diagnostic Différentiel

Il est essentiel d’écarter une Exacerbation Prémenstruelle (EP) d’un trouble sous-jacent.

Condition	Différenciateur Clé
Trouble Dépressif Majeur (TDM)	Les symptômes persistent tout au long du cycle; absence d’intervalle sans symptômes pendant la phase folliculaire.
Hypothyroïdie	Intolérance au froid, prise de poids constante, anomalies de la TSH.
Périménopause	Cycles irréguliers, symptômes vasomoteurs (bouffées de chaleur), âge > 40 ans généralement.
Exacerbation Prémenstruelle (EP)	La condition sous-jacente (ex. : Dépression, Anxiété, Migraine) est présente tout le mois mais s’aggrave avant les règles.

Prise en Charge

La prise en charge doit suivre une approche par étapes, conformément aux lignes directrices de la SOGC (Société des obstétriciens et gynécologues du Canada).

Étape 1 : Mesures Conservatrices et Mode de Vie

Pour le SP léger à modéré.

Éducation et Soutien : Valider les symptômes.
Alimentation : Réduire le sel (ballonnements), la caféine (irritabilité) et l’alcool. Les glucides complexes peuvent aider.
Exercice : L’exercice aérobique régulier réduit les symptômes.
Gestion du Stress : La TCC (Thérapie cognitivo-comportementale) est efficace.
Suppléments : Le calcium (1200 mg/jour) et la vitamine B6 (jusqu’à 100 mg/jour) ont des preuves d’efficacité.

Étape 2 : Pharmacothérapie de Première Ligne (ISRS)

Pour le TDPM ou le SP grave ne répondant pas aux changements de mode de vie.

Agents : Fluoxétine, Sertraline, Citalopram, Paroxétine.
Stratégies de Posologie :
- Continue : Administration quotidienne.
- Phase Lutéale Seulement : Débuter le jour 14 du cycle jusqu’aux règles (efficace et réduit le fardeau des effets secondaires).
- Début des symptômes : Commencer à l’apparition des symptômes (moins fréquent).
Note : Les ISRS dans le TDPM agissent souvent plus rapidement (en quelques heures à quelques jours) par rapport à la dépression (quelques semaines).

Étape 3 : Suppression Hormonale

Si les ISRS sont inefficaces ou contre-indiqués.

Contraceptifs Oraux Combinés (COC) :
- Ceux contenant spécifiquement de la Drospirénone (propriétés anti-minéralocorticoïdes) sont approuvés par Santé Canada pour le TDPM.
- Le cyclage continu (sauter les placebos) est souvent préféré pour minimiser la fluctuation hormonale.

Étape 4 : Thérapie de Deuxième Ligne/Spécialisée

Analogues de la LHRH (ex. : Leuprolide) : Induisent la « ménopause médicale ». Doivent être utilisés avec une thérapie de « remplacement » (faible dose d’œstrogènes/progestérone) pour protéger la densité osseuse et réduire les bouffées de chaleur.
Ovariectomie chirurgicale : Dernier recours pour les cas réfractaires.

Lignes Directrices Canadiennes (SOGC)

La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) souligne :

La tenue d’un calendrier prospectif est obligatoire pour un diagnostic définitif.
Les ISRS sont le traitement pharmacologique de première ligne pour le TDPM grave.
Le Calcium (1200 mg) et la Vitamine D sont recommandés comme thérapie de soutien.
Les COC contenant de la drospirénone sont l’option hormonale privilégiée.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

Intervalle sans symptômes : Si la patiente présente des symptômes pendant la phase folliculaire (après la fin des règles), il est probable que ce ne soit pas un TDPM. Envisager un TDM ou une EP.
Documentation : Ne pas poser le diagnostic de TDPM lors de la première visite sur la base du rappel. Prescrire un journal des symptômes (CSPD) pour 2 mois.
Risque Suicidaire : Le TDPM est associé à une augmentation de la suicidalité pendant la phase lutéale; évaluer la sécurité.
Réponse au Traitement : Les ISRS agissent rapidement pour le TDPM (contrairement au TDM). La posologie en phase lutéale est propre à cette affection.

Abréviations :


TDPM: Trouble Dysphorique Prémenstruel
SP: Syndrome Prémenstruel
CSPD: Calendrier des Problèmes de Sévérité Quotidienne
ISRS: Inhibiteurs Sélectifs de la Recapture de la Sérotonine
LHRH: Hormone de Libération des Gonadotrophines

Question Pratique

Scénario Clinique

Une femme de 29 ans consulte son médecin de famille pour se plaindre de « sautes d’humeur sévères » qui s’aggravent depuis un an. Elle rapporte se sentir extrêmement irritable, ballonnée et désespérée environ 10 jours avant ses règles. Ces symptômes l’amènent à manquer 1 à 2 jours de travail par mois. Elle n’a aucun antécédent d’hospitalisation psychiatrique. L’examen physique est sans particularité.

Question

Lequel des énoncés suivants représente la prochaine étape la plus appropriée dans la prise en charge?

Options

A. Commencer le traitement par Fluoxétine 20 mg par jour
B. Commencer le traitement par une pilule contraceptive orale combinée
C. Demander à la patiente de remplir un journal des symptômes pendant deux cycles menstruels
D. Commander une TSH, une numération formule sanguine (NFS) et une Ferritinémie
E. Référence à un psychiatre pour évaluation d’un trouble bipolaire II

Explication

La bonne réponse est :

C. Demander à la patiente de remplir un journal des symptômes pendant deux cycles menstruels

Explication Détaillée : La présentation clinique est fortement suggestive d’un Trouble Dysphorique Prémenstruel (TDPM) compte tenu de la chronologie (début en phase lutéale, résolution avec les règles) et de la gravité (incapacité fonctionnelle). Cependant, les lignes directrices canadiennes et la norme de soins exigent que le diagnostic de TDPM soit confirmé par une tenue de calendrier prospective (en utilisant un outil comme le CSPD) pendant au moins deux cycles pour le distinguer de l’Exacerbation Prémenstruelle (EP) d’un autre trouble ou du biais de rappel rétrospectif.

Option A : Bien que les ISRS soient le traitement de première ligne, le diagnostic doit être confirmé au préalable.
Option B : Les COCs sont un traitement de deuxième ligne pour le TDPM, et là encore, le diagnostic doit être confirmé d’abord.
Option D : Bien qu’il soit important d’écarter des causes médicales, l’anamnèse est classique pour le TDPM. Cependant, l’étape spécifique la plus appropriée pour le TDPM suspecté est le journal. Des analyses de laboratoire de base pourraient être effectuées simultanément, mais le journal est l’étalon-or diagnostique pour la plainte spécifique.
Option E : Le trouble bipolaire est un diagnostic différentiel, mais la nature cyclique stricte avec un intervalle sans symptômes clair oriente davantage vers le TDPM. La référence n’est pas la première étape.

Références

American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed., text rev.).
Reid, R. L., et al. (2023). “Trouble dysphorique prémenstruel : Lignes directrices de pratique clinique.” Journal de l’obstétrique et de la gynécologie du Canada (JOGC). (Basé sur les lignes directrices de la SOGC).
Conseil médical du Canada. (2024). Objectifs et prise de décision clinique de l’Examen de la partie I de l’EACMC.
UpToDate. (2024). Clinical manifestations and diagnosis of premenstrual dysphoric disorder.
Toronto Notes. (2024). Sections Psychiatrie et Gynécologie.