Hypertension : Un guide complet pour l’EACMC1

Introduction

L’hypertension artérielle (HTA) est une cause majeure de mortalité prématurée et d’incapacité au Canada et dans le monde. Pour l’EACMC1, il est essentiel de comprendre l’hypertension non seulement comme un diagnostic isolé, mais aussi comme un facteur de risque majeur de maladie cardiovasculaire (MCV), de maladie cérébrovasculaire et de maladie rénale chronique (MRC).

Dans le contexte canadien, environ 1 adulte sur 4 souffre d’hypertension. Le Conseil médical du Canada (CMC) s’attend à ce que les candidats démontrent leur compétence dans le dépistage, le diagnostic et la prise en charge de l’hypertension conformément aux Lignes directrices actuelles de Hypertension Canada.

Étiologie et Classification

L’hypertension est largement classée en deux catégories :

1. Hypertension primaire (essentielle)

• Représente 90 à 95 % des cas.
• Physiopathologie : Interaction multifactorielle entre la génétique, l’environnement et la dérégulation du système nerveux sympathique/SRAA.
• Facteurs de risque : Âge, obésité, apport élevé en sodium, consommation d’alcool, sédentarité, antécédents familiaux, ethnicité (les populations sud-asiatiques, africaines et autochtones au Canada présentent un risque plus élevé).

2. Hypertension secondaire

• Représente 5 à 10 % des cas.
• À suspecter chez les patients jeunes (<30 ans), ceux présentant une HTA résistante, ou ceux ayant une apparition ou une aggravation soudaine de la TA.

Diagnostic et Dépistage

Le diagnostic d’hypertension au Canada repose fortement sur la méthode de mesure. La MTAAC est la méthode privilégiée.

Seuils diagnostiques

Algorithme diagnostique (Hypertension Canada)

Évaluation clinique

Anamnèse

Se concentrer sur :

• Durée : Diagnostics ou lectures antérieures.
• Causes secondaires : Ronflements (Apnée du sommeil), faiblesse musculaire (Hyperaldostéronisme), palpitations/sueurs (Phéochromocytome).
• Atteinte des organes cibles (AOC) : Douleur thoracique (Coronaropathie), dyspnée (IC), changements visuels (Rétinopathie), claudication (AOMI).
• Substances exogènes : AINS, contraceptifs oraux, décongestionnants, stimulants, alcool.

Examen physique

• Signes vitaux : TA dans les deux bras (une différence >20 mmHg suggère une sténose sous-clavière ou une dissection aortique). IMC/Tour de taille.
• Fond d’œil : Rétinopathie hypertensive (croisement artério-veineux, papilœdème).
• Cou : Souffles carotidiens, PVC, goitre thyroïdien.
• Cardiovasculaire : Déplacement du PMI, S4 (HVG), souffles.
• Abdomen : Souffles rénaux (HTA réno-vasculaire), pulsation aortique.
• Extrémités : Œdème, pouls (un retard radio-fémoral suggère une coarctation).

Investigations de routine (Lignes directrices canadiennes)

Tous les patients atteints d’hypertension nouvellement diagnostiquée devraient subir une évaluation de base pour dépister des comorbidités, une atteinte des organes cibles et des causes secondaires.

Prise en charge

L’objectif de la prise en charge est de réduire le risque de complications cardiovasculaires et rénales.

Cibles tensionnelles

1. Gestion des habitudes de vie

Avant ou parallèlement à la pharmacothérapie, tous les patients devraient recevoir des conseils sur les changements de style de vie.

• Régime alimentaire : Régime DASH (Approches diététiques pour stopper l’hypertension).
• Sodium : Réduire l’apport à < 2000 mg/jour (environ 5 g de sel).
• Potassium : Augmenter l’apport alimentaire (sauf en cas de MRC/risque d’hyperkaliémie).
• Exercice : 30 à 60 minutes d’exercice dynamique modéré 4 à 7 jours par semaine.
• Alcool : Limiter à ≤ 2 consommations/jour (hommes) et ≤ 1 consommation/jour (femmes).
• Tabagisme : Le sevrage est obligatoire pour réduire le risque de MCV.

2. Pharmacothérapie

Note : Les bêta-bloquants ne sont pas indiqués comme traitement de première ligne pour l’hypertension non compliquée chez les patients ≥ 60 ans, sauf en présence d’une indication impérieuse (ex. : Insuffisance cardiaque, post-infarctus du myocarde).

Indications spécifiques (Expert médical CanMEDS)

• Diabète : IECA ou ARA (Protection rénale).
• MRC (Albuminurie) : IECA ou ARA.
• Coronaropathie : IECA/ARA + Bêta-bloquant (si post-IM).
• Insuffisance cardiaque (FEVG réduite) : IECA/ARA/ARNI + Bêta-bloquant + MRA.
• Population noire : BCC ou diurétique de type thiazidique préférés comme monothérapie initiale (sauf diabète/MRC).

3. Combinaisons en une seule pilule (CPP)

Les lignes directrices de Hypertension Canada recommandent d’envisager des Combinaisons en une seule pilule comme traitement initial pour améliorer l’observance, surtout si la TA est >20/10 mmHg au-dessus de la cible.

Points clés à retenir pour l’EACMC1

• La MTAAC est reine : Sachez que le seuil de la MTAAC est de 135/85, tandis que le seuil manuel est de 140/90.
• Étude SPRINT : Soyez conscient de la cible intensive (TA systolique < 120) pour les patients à haut risque cardiovasculaire.
• Cible diabétique : Un contrôle strict (< 130/80) est crucial.
• Urgence vs. Urgence hypertensive :
  • Urgence : TA > 180/120 sans AOC. Gérer avec des agents oraux sur plusieurs jours.
  • Urgence : TA > 180/120 AVEC atteinte aiguë d’un organe cible (Encéphalopathie, SCA, IC aiguë, Dissection aortique). Nécessite une USI et des médicaments IV (ex. : Labetalol, Nitroprussiate).
• HTA résistante : Définie comme l’échec de l’atteinte de la cible sous 3 médicaments (incluant un diurétique) à doses optimales. Éliminer les causes secondaires et la non-observance.

Question d’exemple

Scénario clinique

Un homme de 58 ans se présente à votre clinique de médecine familiale pour un suivi de routine. Il a des antécédents de diabète de type 2 et de dyslipidémie. Il prend actuellement de la Metformine et de l’Atorvastatine. Il est asymptomatique. Son indice de masse corporelle (IMC) est de 31 kg/m².

Lors de la visite, sa mesure de la tension artérielle automatisée en clinique (MTAAC) est de 138/86 mmHg. Une mesure répétée 5 minutes plus tard confirme une lecture similaire. Sa fréquence cardiaque est de 72 bpm et régulière. L’examen physique est par ailleurs sans particularité. L’analyse d’urine ne montre aucune protéinurie.

Question

Conformément aux lignes directrices de Hypertension Canada, quelle est la prochaine étape la plus appropriée dans la prise en charge de ce patient ?

• A. Réévaluer la tension artérielle dans 3 mois
• B. Commencer uniquement des modifications du mode de vie et réévaluer dans 6 mois
• C. Commencer une pharmacothérapie avec de l’Amlodipine
• D. Commencer une pharmacothérapie avec du Ramipril
• E. Prescrire une mesure ambulatoire de la tension artérielle (MAPA) pour confirmer le diagnostic

Explication

La bonne réponse est :

• D. Commencer une pharmacothérapie avec du Ramipril

Analyse détaillée

1. Diagnostic : Ce patient est atteint de diabète de type 2. Pour les patients diabétiques, le seuil diagnostique d’hypertension utilisant la MTAAC est de ≥ 130/80 mmHg (Lignes directrices de Hypertension Canada). La TA de ce patient est de 138/86 mmHg, ce qui confirme le diagnostic d’hypertension dans cette population spécifique.
2. Seuil de traitement : Chez les patients diabétiques, un traitement antihypertenseur doit être initié si la TA est constamment ≥ 130/80 mmHg.
3. Choix du médicament :
   • Première ligne pour le diabète : Les Inhibiteurs de l’ECA (IECA) ou les ARA sont les agents initiaux privilégiés en raison de leurs effets de protection rénale (ralentissement de la progression de la néphropathie).
   • Les BCC dihydropyridiniques (Option C) sont également des agents de première ligne, mais sont généralement le deuxième choix après les IECA/ARA, sauf en cas d’indications spécifiques ou si une bithérapie est nécessaire.
4. Pourquoi pas uniquement le mode de vie (Option B) ? Bien que la modification du mode de vie soit cruciale, ce patient dépasse déjà le seuil de traitement pour son profil de risque (Diabète). Retarder le traitement pharmacologique n’est pas recommandé lorsque le patient est déjà hypertendu selon les normes établies pour les diabétiques.
5. Pourquoi pas la MAPA (Option E) ? Bien que la MAPA soit la norme de référence pour le diagnostic, chez un patient diabétique avec une MTAAC clairement supérieure au seuil (130/80), retarder le traitement pour confirmer une lecture déjà diagnostique chez un patient à haut risque n’est généralement pas nécessaire. Cependant, l’initiation du traitement (D) est l’action la plus appropriée.
6. Pourquoi pas Réévaluer (Option A) ? Cela laisserait un patient à haut risque sans traitement.

Résumé : Chez un patient diabétique avec une TA > 130/80 mmHg, l’initiation immédiate d’un inhibiteur de l’ECA ou d’un ARA est la norme de soins au Canada.

Lignes directrices canadiennes

Ce contenu est conforme aux Lignes directrices de Hypertension Canada (2020-2022).

• Dépistage : La TA de tous les adultes devrait être évaluée à chaque visite clinique appropriée.
• Diagnostic : La MTAAC est la méthode privilégiée.
• Adhérence : Les Combinaisons en une seule pilule (CPP) sont recommandées pour améliorer l’observance.
• Suivi : Une fois la cible atteinte, le suivi est prévu tous les 3 à 6 mois.

Références

1. Rabi DM, McBrien K, Sapir-Pichhadze R, et al. Hypertension Canada’s 2020 Comprehensive Guidelines for the Prevention, Diagnosis, Risk Assessment, and Treatment of Hypertension in Adults and Children. Can J Cardiol. 2020;36(5):596-624. Lien vers les Lignes directrices 
2. Leung AA, Daskalopoulou SS, Dasgupta K, et al. Hypertension Canada’s 2017 Guidelines for Diagnosis, Risk Assessment, Prevention, and Treatment of Hypertension in Adults. Can J Cardiol. 2017;33(5):557-576.
3. Conseil médical du Canada. Objectifs de l’examen de niveau I. CMC.ca 
4. Whelton PK, et al. SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015;373(22):2103-16.