Douleur Neuropathique Centrale et Périphérique

Introduction

La douleur neuropathique est un sujet à haut rendement pour l’EACMC1, relevant des domaines de la neurologie, de la médecine interne et de la médecine familiale. Elle est définie par l’Association Internationale pour l’Étude de la Douleur (IASP) comme :

« Douleur causée par une lésion ou une maladie du système somatosensoriel. »

Contrairement à la douleur nociceptive (qui provient d’une lésion tissulaire réelle ou menacée), la douleur neuropathique provient du système nerveux lui-même. Pour les étudiants en médecine canadiens, comprendre la distinction entre les origines centrales et périphériques, ainsi que les lignes directrices de la Société Canadienne de la Douleur (SCD) concernant la prise en charge, est crucial pour le rôle d’Expert médical dans le cadre CanMEDS.

Concept à Haut Rendement pour l’EACMC1

La douleur neuropathique est souvent résistante aux analgésiques standards (AINS, Acétaminophène). Reconnaître les mots descriptifs (brûlure, décharge électrique, élancement) est la clé pour basculer votre algorithme de prise en charge vers des agents neuropathiques.

Classification et Étiologie

La douleur neuropathique est largement classifiée en fonction de la localisation anatomique de la lésion.

Douleur Neuropathique Périphérique

La Douleur Neuropathique Périphérique provient de lésions du système nerveux périphérique (racines nerveuses, plexus ou nerfs périphériques). Les étiologies courantes comprennent :

Polyneuropathie Diabétique : La cause la plus fréquente au Canada.
Névralgie Post-Herpétique (NPH) : Suite à une réactivation du VZV (Zona).
Névralgie du Trijumeau : Compression du V nerf crânien (V).
Neuropathie périphérique induite par la chimiothérapie : (ex. Vincristine, Taxanes).
Lésion nerveuse traumatique : Chirurgie ou compression (ex. Syndrome du Canal Carpien).
Neuropathie associée au VIH.

Présentation Clinique

Les patients présentent typiquement une combinaison de symptômes « positifs » et « négatifs ».

Terminologie des Symptômes

Comprendre ces termes est vital pour décrire les résultats dans un ECOS ou interpréter une question de QCM.

Terme	Définition	Exemple Clinique
Allodynie	Douleur provoquée par un stimulus qui ne provoque normalement pas de douleur.	Douleur causée par le frottement des draps sur les pieds.
Hyperalgésie	Augmentation de la douleur provoquée par un stimulus qui provoque normalement de la douleur.	Douleur extrême causée par une légère piqûre.
Paresthésie	Sensation anormale, spontanée ou provoquée.	Sensation de « fourmillements » ou de picotements.
Dysesthésie	Sensation anormale désagréable.	Sensation de brûlure ou de décharge électrique.

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Note d’Épidémiologie Canadienne : Avec la prévalence croissante du diabète sucré au Canada (environ 10 % de la population), la neuropathie périphérique diabétique est la forme de douleur neuropathique la plus fréquemment rencontrée en soins primaires.

Approche Diagnostique

Pour l’EACMC1, suivez une approche structurée pour le diagnostic.

Étape 1 : Histoire Détaillée

Concentrez-vous sur la qualité de la douleur en utilisant le mnémonique OPQRST (en anglais).

Q (Qualité) : Recherchez les mots-clés : Brûlure, Élan, Décharge électrique, Lancinante, Sensation de froid.
Distribution : Est-elle dermatomal (Zona) ? En chaussette-gant (Diabète) ? Hémicorporelle (AVC) ?

Étape 2 : Examen Physique

Effectuez un examen neurologique ciblé.

Toucher léger : Utilisez un coton (testez l’anesthésie ou l’allodynie).
Piqûre : Utilisez une épingle de sûreté (testez l’hyperalgésie).
Vibration/Proprioception : Diapason de 128 Hz (fonction des colonnes dorsales).
Moteur/Réflexes : Évaluez les déficits moteurs associés ou l’aréflexie (signes de LMN – motoneurone inférieur).

Étape 3 : Outils de Dépistage

Utilisez des outils validés pour appuyer le diagnostic.

DN4 (Douleur Neuropathique 4) : Un score $\ge$ 4/10 suggère une douleur neuropathique.
LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs).

Étape 4 : Investigations

Éliminez les causes réversibles, surtout dans la neuropathie périphérique.

Analyses sanguines : HbA1c (Diabète), Vitamine B12 (carence), TSH (Hypothyroïdie), SPEP (Paraprotéinémie), Créatinine/Urée (Urémie).
Imagerie : IRM de la colonne vertébrale/cerveau (si cause centrale ou radiculopathie suspectée).
Électrophysiologie : EMG/VCN (pour localiser la lésion et déterminer si elle est axonale ou démyélinisante).

Lignes Directrices de Prise en Charge (Accent Canadien)

La prise en charge doit s’aligner sur les lignes directrices de la Société Canadienne de la Douleur (SCD). L’objectif est souvent la réduction de la douleur (ex. amélioration de 30-50 %), et non son élimination complète.

Prise en Charge Pharmacologique

Principes Généraux

Commencer à faible dose et augmenter lentement (« Start low, go slow ») (surtout chez les personnes âgées).
Essayer un médicament pendant au moins 2 à 4 semaines à dose thérapeutique avant de déclarer un échec.
La monothérapie est préférée initialement ; la thérapie combinée est réservée aux répondeurs partiels.

Agents de Première Ligne

Classe de Médicament	Exemples	Mécanisme	Effets Secondaires Clés/Notes
Gabapentinoïdes	Gabapentine, Prégabaline	Se lie à la sous-unité $\alpha_2\delta$ des canaux calciques voltage-dépendants.	Étourdissements, sédation, œdème périphérique. Élimination rénale (ajustement de dose).
Antidépresseurs Tricycliques (ATC)	Amitriptyline, Nortriptyline	Inhibent la recapture de la 5-HT et de la NE ; blocage des canaux Na.	Anticholinergiques (bouche sèche, rétention urinaire), allongement de l’intervalle QT, hypotension orthostatique. À éviter chez les personnes âgées.
IRSNa	Duloxétine, Venlafaxine	Inhibent la recapture de la 5-HT et de la NE.	Nausées, hypertension (Venlafaxine). La Duloxétine est approuvée pour la neuropathie diabétique et l’arthrose.

Agents de Deuxième Ligne

Agents Topiques : Patch de Lidocaïne 5 % (spécifiquement pour la Névralgie Post-Herpétique), crème de Capsaïcine.
Tramadol : Agoniste opioïde mu faible + effet IRSN. (Note : Abaisse le seuil convulsif).

Agents de Troisième Ligne

Opioïdes : Morphine, Oxycodone, Hydromorphone.
Cannabinoïdes : Considérés comme troisième ou quatrième ligne dans les lignes directrices canadiennes.

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Exception Critique : Pour la Névralgie du Trijumeau, le traitement de première ligne est la Carbamazépine. Les gabapentinoïdes et les ATC sont moins efficaces.

Prise en Charge Non Pharmacologique

Physiothérapie : Techniques de désensibilisation, TENS (Stimulation Électrique Transcutanée du Nerf).
Psychologique : TCC (Thérapie Cognitivo-Comportementale) pour la gestion de la douleur chronique.
Interventionnelle : Blocs nerveux, stimulateurs de la moelle épinière (pour les cas réfractaires).

Lignes Directrices Canadiennes et Santé Publique

Intendance des Opioïdes

Le Canada fait actuellement face à une crise des opioïdes. La Ligne directrice canadienne de 2017 sur les opioïdes pour la douleur chronique non cancéreuse recommande fortement :

L’optimisation de la pharmacothérapie non opioïde et de la thérapie non pharmacologique en premier lieu.
Si des opioïdes sont initiés, maintenir la dose $\le$ 90 mg d’équivalents morphiniques (EM) par jour.
« Choisir avec soin Canada » déconseille l’utilisation d’opioïdes comme traitement de première ligne pour la douleur neuropathique.

Accès aux Soins

Les délais d’attente pour les cliniques spécialisées de la douleur au Canada peuvent être longs (6 à 12 mois). La prise en charge en soins primaires est essentielle durant cette période.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

Distinguer le Type : Est-ce Central (AVC, SEP) ou Périphérique (Diabète, Zona) ?
Vocabulaire : « Brûlure », « Électrique », « Élan » = Neuropathique.
Trio de Première Ligne : ATC, Gabapentinoïdes, IRSN.
Névralgie du Trijumeau : La Carbamazépine est la réponse.
Personnes Âgées : Éviter l’Amitriptyline (Critères de Beers) ; préférer la Nortriptyline ou la Gabapentine/Prégabaline (surveiller la fonction rénale).
Zona : Traiter le zona aigu avec des antiviraux pour prévenir la NPH. Traiter la NPH avec des ATC/Gabapentinoïdes.

Question d’Exemple

Scénario Clinique

Un homme de 68 ans consulte son médecin de famille pour une douleur intense de type brûlure et élancement dans les pieds depuis 3 mois, qui perturbe son sommeil. Il a des antécédents de diabète de type 2 (A1c 8,2 %), d’hypertension et d’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP). L’examen physique révèle une diminution de la sensation au monofilament et une abolition des réflexes achilléens bilatéralement. Aucune ulcération du pied n’est présente. Il prend actuellement de la Metformine, du Ramipril et de la Tamsulosine.

Question

Laquelle des options pharmacologiques suivantes est la plus appropriée comme traitement initial pour la douleur de ce patient ?

Explication

La bonne réponse est :

C. Prégabaline

Explication Détaillée : Le patient présente une Neuropathie Périphérique Diabétique classique (douleur de type brûlure/élancement, distribution en chaussette implicite, perte de sensation, aréflexie).

Prégabaline (Option C) : Les gabapentinoïdes (Prégabaline/Gabapentine) sont des agents de première ligne pour la douleur neuropathique selon les lignes directrices de la Société Canadienne de la Douleur. Ils sont généralement bien tolérés, bien qu’un ajustement de dose rénal puisse être nécessaire.
Amitriptyline (Option A) : Bien que les ATC soient de première ligne pour la douleur neuropathique, ce patient souffre d’Hyperplasie Bénigne de la Prostate (HBP). Les effets secondaires anticholinergiques des ATC peuvent précipiter une rétention urinaire chez les patients atteints d’HBP. La Prégabaline est donc un choix plus sûr dans ce contexte spécifique.
Hydromorphone (Option B) : Les opioïdes sont des agents de troisième ligne pour la douleur neuropathique et doivent être évités comme traitement initial en raison du risque de dépendance et d’effets secondaires (Choisir avec soin Canada).
Indométhacine (Option D) : Les AINS sont efficaces pour la douleur nociceptive mais sont généralement inefficaces pour la douleur neuropathique. De plus, les AINS présentent un risque de lésions rénales chez un patient diabétique et hypertendu.
Carbamazépine (Option E) : C’est le traitement de première ligne pour la Névralgie du Trijumeau, et non pour la neuropathie diabétique.

Références

Société Canadienne de la Douleur. (2014). Pharmacological management of chronic neuropathic pain: Revised consensus statement from the Canadian Pain Society. Pain Research and Management.
Busse, J. W., et al. (2017). Guideline for opioid therapy and chronic noncancer pain. CMAJ.
Choisir avec soin Canada. (2023). Médecine de la douleur - Opioïdes. Lien vers Choisir avec soin
Conseil médical du Canada. (2023). Objectifs de l’Examen de la Partie I de l’EACMC : Douleur Chronique.
Agence de la santé publique du Canada. (2022). Le diabète au Canada : Faits saillants du Système canadien de surveillance des maladies chroniques.