Violence envers les adultes : Aspects éthiques, juridiques et organisationnels

Introduction

La violence envers les adultes est un sujet essentiel dans la catégorie Santé des populations, aspects éthiques, juridiques et organisationnels de la médecine (SEJO) pour l’EACMC1. En tant que futur médecin canadien, vous devez maîtriser l’identification, l’évaluation et la gestion des cas de violence, tout en naviguant dans le paysage éthique complexe opposant l’autonomie du patient à sa protection.

Ce guide est conforme au cadre CanMEDS, soulignant spécifiquement les rôles de Communicateur (entrevue sensible), de Défenseur des patients (protection des populations vulnérables) et de Professionnel (respect des lois sur le signalement obligatoire).

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Contexte canadien : Contrairement à la violence faite aux enfants, où le signalement obligatoire est universel au Canada, les lois concernant la violence envers les adultes varient considérablement selon la province et le territoire. Le facteur déterminant est souvent la capacité du patient.

Classification de la violence

La violence peut prendre diverses formes. Il est essentiel de reconnaître les signes de chaque type lors de votre préparation à l’EACMC1.

Physique

Usage de la force physique pouvant entraîner des lésions corporelles, des douleurs physiques ou une incapacité. Comprend les coups, les gifles, les poussées, les brûlures ou l’utilisation inappropriée de moyens de contention.

Épidémiologie au Canada

Comprendre les données démographiques est vital pour l’EACMC1 afin d’identifier les populations à haut risque.

Violence envers les personnes âgées : On estime que 4 % à 10 % des personnes âgées au Canada subissent une forme de violence.
Genre : Les femmes sont beaucoup plus susceptibles d’être victimes de violence envers les personnes âgées et de violence conjugale (VC).
Populations autochtones : En raison de l’héritage de la colonisation et de la discrimination systémique, les femmes et les filles autochtones sont exposées de manière disproportionnée à des taux élevés de violence.
Auteurs : Dans la majorité des cas de violence envers les personnes âgées, l’auteur est un membre de la famille (conjoint ou enfant adulte).

Liste de contrôle des facteurs de risque

Facteurs liés à la victime

Isolement social
Déficience cognitive (démence)
Dépendance physique
Arrangements de vie partagés
Antécédents de violence domestique

Facteurs liés à l’auteur

Abus de substances (alcool/drogues)
Dépendance financière envers la victime
Épuisement/stress du soignant
Antécédents de maladie mentale

Évaluation clinique

L’EACMC1 évalue votre capacité à aborder ces situations délicates de manière méthodique.

Étape 1 : Assurer la sécurité et la confidentialité

L’entrevue doit être menée en privé. Si un soignant ou un membre de la famille insiste pour rester, vous devez trouver une excuse professionnelle pour les séparer (ex. : « J’ai besoin d’emmener la patiente à la radiologie » ou « C’est la politique de l’hôpital de faire d’abord un examen seul »).

Étape 2 : Techniques d’entrevue

Adoptez une approche non jugeante et de soutien.

Questions directes : « Vous sentez-vous en sécurité à la maison ? » « Quelqu’un vous a-t-il fait du mal ? »
Questions indirectes : « Comment vont les choses à la maison ? » « Avez-vous des difficultés à payer vos médicaments ? »

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Règle critique de l’EACMC1 : N’utilisez jamais un membre de la famille comme interprète en cas de suspicion de violence. Utilisez toujours un interprète professionnel ou une tierce partie neutre vérifiée.

Étape 3 : Examen physique

Recherchez des signes pathognomoniques de violence :

Ecchymoses à différents stades de guérison.
Blessures dans la région du « maillot de bain ».
Blessures défensives (avant-bras).
Ecchymoses bilatérales sur le haut des bras (saisissement/secouement).
Signes de négligence : escarres de décubitus, malnutrition, mauvaise hygiène, ongles trop longs.

Étape 4 : Évaluation de la capacité

C’est le point pivot de la gestion au Canada.

Adulte apte (compétent) : A le droit de vivre au risque. S’il refuse l’aide, vous ne pouvez pas le forcer (à moins qu’une loi spécifique n’oblige le signalement, comme pour les blessures par balle, ou si un enfant est également en danger).
Adulte inapte (incompétent) : Vous avez le devoir de protéger. Cela implique généralement de contacter le tuteur public et curateur ou les Services de protection des adultes, selon la province.

Gestion et cadre juridique

Documentation

La documentation doit être méticuleuse, car elle pourrait être utilisée dans des procédures judiciaires.

Utilisez les propres mots du patient (citations).
Dessinez des cartes corporelles des blessures.
Prenez des photographies (nécessite un consentement spécifique).
Documentez l’explication des blessures donnée par le patient et par le soignant (recherchez les incohérences).

Signalement obligatoire au Canada

Ceci est un sujet à haut rendement pour l’EACMC1.

Scénario	Obligation de signaler
Violence envers les enfants (<18 ans ou <16 selon la province)	OBLIGATOIRE dans toutes les provinces/territoires. La simple suspicion suffit.
Adulte apte (VC/Violence envers les aînés)	Généralement PAS OBLIGATOIRE de signaler à la police sans consentement. Respecter l’autonomie. Offrir des ressources/plan de sécurité.
Adulte vulnérable/inapte	VARIE. De nombreuses provinces (ex. : N.-É., T.-N.-L., C.-B.) ont un signalement obligatoire aux Services de protection des adultes. En Ontario, le signalement est obligatoire pour les résidents des foyers de soins de longue durée (FSLD), mais pas nécessairement pour les adultes vivant dans la communauté.
Blessures par balle/arme blanche	OBLIGATOIRE dans la plupart des provinces (ex. : ON, C.-B., AB, SK, MB, QC, N.-É.) de signaler à la police.
Manquements d’un collègue	OBLIGATOIRE de signaler au corps réglementaire (Collège des médecins) si une violence sexuelle ou une incompétence est suspectée.

Planification de la sécurité

Si un patient apte refuse une intervention :

Reconnaître sa décision (valider).
Exprimer votre inquiétude quant à sa sécurité.
Fournir les numéros d’urgence et les ressources (ex. : refuges, Ligne de sécurité pour les aînés).
Prévoir un suivi rapproché.
Élaborer un « plan d’évasion » (ex. : garder un sac prêt avec pièce d’identité et médicaments).

Points clés à retenir pour l’EACMC1

Autonomie c. Bienfaisance : Pour les adultes aptes, l’autonomie prime sur la bienfaisance. Ils peuvent choisir de rester dans une situation abusive.
Génération « Sandwich » : Les soignants qui s’occupent à la fois de leurs propres enfants et de leurs parents vieillissants sont à haut risque d’épuisement et de comportements violents subséquents.
Violence institutionnelle : Soyez conscient de la violence dans les établissements de soins de longue durée (FSLD). En Ontario, la Loi de 2007 sur les foyers de soins de longue durée oblige à signaler toute suspicion de violence au Ministère.
Abandon : Laisser un aîné dépendant aux urgences est une forme de violence/négligence.

Lignes directrices canadiennes

Agence de la santé publique du Canada (ASPC) : Fournit des lignes directrices sur la prévention de la violence familiale.
Association médicale canadienne (AMC) : Le Code de déontologie souligne le devoir de signaler lorsque la loi l’exige et le devoir de protéger les personnes vulnérables.
Lois provinciales : Soyez conscient que les lois comme la Loi sur la protection des adultes diffèrent selon la province. Pour l’EACMC1, connaître le principe général (protéger les vulnérables, respecter les personnes aptes) est généralement suffisant, mais soyez conscient du signalement obligatoire pour les « blessures par balle/arme blanche ».

Question d’exemple

Présentation de cas

Une femme de 78 ans se présente aux urgences avec une fracture du radius distal. Elle est accompagnée de son fils d’âge moyen, avec qui elle vit. Le fils semble agité et répond à toutes les questions à sa place. Il affirme qu’elle « a trébuché sur le tapis ». Lors de l’examen, elle semble renfermée, évite le contact visuel, et vous remarquez plusieurs ecchymoses sur ses bras supérieurs à différents stades de guérison. Elle semble alerte et orientée.

Question

Laquelle des mesures suivantes est la plus appropriée comme première étape dans la gestion de cette patiente ?

A. Signaler immédiatement le cas à la police locale.
B. Confronté le fils au sujet de l’incohérence de l’histoire et des ecchymoses.
C. Demander au fils de quitter la salle pour faciliter une entrevue et un examen privés.
D. Commander une radiographie squelettique pour rechercher des fractures anciennes.
E. Admettre la patiente à l’hôpital pour des « raisons sociales ».

Explication

La bonne réponse est :

C. Demander au fils de quitter la salle pour faciliter une entrevue et un examen privés.

Explication détaillée :

C est correct : La priorité immédiate est d’établir un environnement sûr pour évaluer la patiente. Vous ne pouvez pas dépister la violence ou évaluer la capacité tant que l’auteur potentiel est présent. Une entrevue privée est la norme de soins.
A est incorrect : Le signalement à la police n’est pas la première étape. Vous devez d’abord confirmer la suspicion et, surtout, évaluer la capacité de la patiente. Si elle est apte, elle peut choisir de ne pas impliquer la police (à moins que des lois provinciales spécifiques concernant les adultes vulnérables ne s’appliquent, mais l’évaluation vient en premier).
B est incorrect : Confronté le fils peut faire escalader la situation et mettre davantage en danger la patiente. Cela pourrait également amener le fils à retirer immédiatement la patiente des soins.
D est incorrect : Bien qu’une radiographie squelettique puisse faire partie du bilan plus tard, ce n’est pas la première étape. L’anamnèse dans un environnement sûr a la priorité.
E est incorrect : Vous ne pouvez pas admettre un patient sans son consentement (à moins qu’il ne manque de capacité) ou sans indication médicale. L’évaluation de la sécurité et de la capacité doit avoir lieu en premier.

Références

Conseil médical du Canada. (s.d.). Objectifs des questions à choix multiples et de la prise de décision clinique, Partie I de l’EACMC.
Agence de la santé publique du Canada. (2020). Arrêter la violence familiale. Consulté à Canada.ca
Association médicale canadienne. (2018). Code de déontologie et professionnalisme de l’AMC.
Statistique Canada. (2022). La violence familiale au Canada : un profil statistique.
Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada. Cadre de compétences CanMEDS 2015.