Le comportement suicidaire en psychiatrie adulte

Introduction

Le comportement suicidaire est un sujet critique pour l’EACMC1 (Examen d’aptitude du Conseil médical du Canada, partie I) et une compétence fondamentale pour tout médecin canadien. Dans le cadre du modèle CanMEDS, spécifiquement les rôles d’Expert médical et de Communicateur, vous devez être capable d’évaluer rapidement le risque de suicide, d’établir une alliance thérapeutique et de mettre en œuvre des plans de sécurité immédiats.

Le suicide est un problème de santé publique majeur au Canada. En tant que candidat, vous devez comprendre les nuances de l’évaluation des risques, le cadre juridique concernant l’internement involontaire (Lois sur la santé mentale) et les facteurs épidémiologiques spécifiques touchant les populations canadiennes, y compris les peuples autochtones.

Épidémiologie au Canada

Comprendre la démographie du suicide est essentiel pour l’EACMC1, car cela informe votre probabilité pré-test et votre stratification des risques.

Évaluation des risques

L’évaluation des risques est la pierre angulaire de la gestion du comportement suicidaire. Il n’existe pas de « test » unique pour le suicide; il s’agit d’un jugement clinique basé sur des facteurs statiques et dynamiques.

Le Mnémonique SAD PERSONS

Bien que le jugement clinique prime sur les mnémoniques, SAD PERSONS demeure une liste de contrôle utile pour la mémorisation lors de l’EACMC1 afin de s’assurer qu’aucun facteur de risque majeur n’est omis.

S - Sex (Homme)
A - Âge (<19 ou >45)
D - Dépression (ou Désespoir/Hopelessness)
P - Première tentative (Précédente tentative - le prédicteur le plus fort)
E - Éthanol/Abus de substances
R - Raisonnement perdu (Psychose)
S - Soutien social manquant
O - Organisation du plan
N - Non marié (Divorcé, Veuf, Célibataire)
S - Sickness (Maladie chronique/Douleur)

Catégorisation des facteurs de risque

Stratégie d’évaluation clinique

Pour les questions de prise de décision clinique (PDC) ou les QCM de l’EACMC1, suivez une approche structurée.

Tableau d’évaluation à haut rendement

Prise en charge et traitement

La prise en charge dépend entièrement de la stratification du risque.

1. Sécurité immédiate (Risque élevé)

Si un patient représente un danger immédiat pour lui-même, il nécessite une hospitalisation.

• Admission volontaire : Préférable si le patient est coopératif et lucide.
• Admission involontaire : En vertu de la Loi sur la santé mentale provinciale (ex. : Formulaire 1 en Ontario).
  • Critères : Le patient doit souffrir d’un trouble mental et présenter un danger pour lui-même, un danger pour autrui, ou un manque de capacité à prendre soin de soi (auto-agression non intentionnelle).

2. Prise en charge pharmacologique

Les médicaments sont utilisés pour traiter le trouble sous-jacent, et non la « suicidité » directement, à quelques exceptions près.

• Antidépresseurs (ISRS) : Première ligne pour la dépression/anxiété. Note : Surveiller le syndrome d’activation dans les premières semaines (augmentation de l’énergie avant l’amélioration de l’humeur).
• Lithium : Concept clé de l’EACMC1. Le lithium est le seul stabilisateur de l’humeur prouvé pour réduire le risque de suicide dans le trouble bipolaire.
• Clozapine : Prouvée pour réduire le risque de suicide dans la schizophrénie.
• Kétamine : Preuves émergentes pour une réduction rapide de l’idéation suicidaire aiguë (initiation par un spécialiste).

3. Psychothérapie

• Thérapie comportementale dialectique (TCD) : Norme étalon pour le trouble de la personnalité borderline et la suicidité chronique.
• Thérapie cognitivo-comportementale (TCC) : Efficace pour la dépression et le désespoir.

4. Plan de sécurité

Pour les patients qui reçoivent leur congé (risque faible/modéré), un plan de sécurité est obligatoire.

Liste de contrôle du plan de sécurité :

• Identification des signes avant-coureurs/déclencheurs.
• Stratégies d’adaptation internes (ce que je peux faire sans contacter personne?).
• Contacts sociaux pour la distraction (amis/famille).
• Membres de la famille/amis à contacter pour obtenir de l’aide.
• Professionnels/organismes à contacter (lignes de crise, urgences).
• Restriction des moyens (Retirer les armes à feu, verrouiller les médicaments).

Lignes directrices canadiennes et points clés pour l’EACMC1

1. Restriction des moyens

Au Canada, les médecins doivent spécifiquement s’enquérir des armes à feu. Bien que moins fréquentes qu’aux États-Unis, la possession d’armes à feu existe. Si un patient est suicidaire, vous avez le devoir d’assurer le retrait des armes à feu.

2. Devoir d’avertir/de protéger

Basé sur la décision de la Cour suprême du Canada (Smith c. Jones), les médecins peuvent enfreindre la confidentialité s’il existe une menace claire, sérieuse et imminente pour la sécurité publique ou des lésions corporelles graves envers une personne ou un groupe identifiable.

3. Santé autochtone

Reconnaître le rôle du traumatisme intergénérationnel (pensions scolaires, ravissement des années soixante) dans les taux élevés de suicide chez les peuples autochtones. Des soins culturellement sécuritaires impliquent de reconnaître ces facteurs et d’intégrer les pratiques de guérison traditionnelles lorsque cela est demandé.

Résumé des faits à haut rendement

• Prédicteur le plus fort du suicide : Antécédents personnels de tentative de suicide.
• Méthode la plus courante au Canada : Pendaison (suffocation), suivie de l’empoisonnement et des armes à feu.
• Facteur protecteur : La grossesse est généralement considérée comme un facteur protecteur (bien que la dépression post-partum soit un risque).
• Risque paradoxal : La période immédiatement après le congé de l’hôpital est le moment de risque le plus élevé (l’énergie revient avant que l’humeur ne s’améliore).

Question d’exemple

Scénario

Un homme de 52 ans se présente aux urgences après avoir été trouvé par sa femme tenant une bouteille de somnifères. Il semble intoxiqué. Il admet qu’il « voulait en finir » parce qu’il a été licencié de son emploi de 25 ans hier. Il se sent désespéré et croit que sa famille serait mieux sans l’argent de son assurance-vie. Il n’a aucun antécédent psychiatrique. À l’examen, il est en larmes, évite le contact visuel et sent l’alcool. Il refuse l’admission volontaire, affirmant qu’il « a juste besoin de dormir ça à la maison ».

Question

Laquelle des mesures de prise en charge immédiate suivantes est la plus appropriée?

• A. Congé à domicile avec une ordonnance d’antidépresseur et suivi externe.
• B. Congé à domicile sous la garde de son épouse avec un plan de sécurité.
• C. Administration de thiamine intraveineuse et de glucose, puis observation jusqu’à ce qu’il soit sobre.
• D. Admission formelle pour évaluation psychiatrique involontaire.
• E. Référence aux services communautaires de toxicomanie pour trouble lié à l’usage d’alcool.

Explication

La bonne réponse est :

• D. Admission formelle pour évaluation psychiatrique involontaire.

Explication détaillée : Ce patient présente un risque aigu élevé de suicide. Il présente de multiples facteurs de risque (SAD PERSONS) :

• Sexe : Homme
• Âge : >45
• Dépression/Désespoir (Crise situationnelle)
• Éthanol (L’intoxication altère le jugement et augmente l’impulsivité)
• Soutien social problématique (Perte d’emploi – perte de rôle)
• Organisation du plan/Intention (Trouvé avec des pilules, exprime une intention)

De manière cruciale, il manque de lucidité (« la famille serait mieux sans moi ») et refuse l’admission volontaire. Le renvoyer à la maison (Options A et B), même avec la famille, est dangereux en raison de la menace immédiate, de son intoxication et de son désespoir. Bien qu’il doive dégriser (Option C), l’action juridique et clinique principale est d’assurer sa sécurité par une admission. S’il tente de partir, il répond aux critères d’admission involontaire (Formulaire 1 ou équivalent) car il représente un danger pour lui-même. Le traitement de l’alcool (Option E) est un objectif à long terme, pas la priorité immédiate.

Références

1. Agence de la santé publique du Canada. (2023). Le suicide au Canada : Statistiques clés. Consulté sur Canada.ca.
2. Soklaridis, S., et al. (2020). Interventions et soutiens en santé mentale pour les peuples autochtones au Canada. Médecin de famille canadien.
3. Association canadienne de psychiatrie. (2022). Lignes directrices de pratique clinique pour la prise en charge des patients présentant un comportement suicidaire.
4. Conseil médical du Canada. (2024). Objectifs de l’Examen de la Partie I de l’EACMC : Suicide / Automutilation.
5. Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada. (2015). Cadre de compétences des médecins CanMEDS 2015.