Masse Abdominale et Masse Pelvienne : Guide d’Étude pour l’EACMC1

Introduction

L’évaluation des masses abdominales et pelviennes est un scénario clinique fréquent et critique rencontré dans la pratique médicale canadienne. Pour l’EACMC1, les candidats doivent démontrer le rôle Médecin Expert CanMEDS en formulant un diagnostic différentiel large basé sur la localisation anatomique, l’âge du patient et la présentation clinique.

Comprendre l’épidémiologie spécifique à la population canadienne (ex. : prévalence du cancer colorectal, lignes directrices de dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale [AAA]) est essentiel pour obtenir de bons résultats.

Anatomie et Diagnostic Différentiel Basé sur les Quadrants

Une approche systématique basée sur les quadrants abdominaux est la stratégie la plus efficace pour l’EACMC1.

Approche Clinique : Le Cadre de l’EACMC1

Suivez ces étapes pour maximiser votre score dans les cas de prise de décision clinique (PDC).

Lignes Directrices Canadiennes et Dépistage

La connaissance des lignes directrices du Groupe d’étude canadien sur la médecine préventive (GECMP) est à haut rendement pour l’EACMC1.

1. Anévrisme de l’Aorte Abdominale (AAA)

• Définition : Diamètre aortique >3,0 cm.
• Ligne directrice de dépistage : Dépistage unique par échographie abdominale pour les hommes âgés de 65 à 80 ans.
• Justification : Réduit la mortalité due à la rupture de l’AAA.
• Femmes : Le dépistage n’est pas systématiquement recommandé (prévalence plus faible).

2. Cancer Colorectal (CCR)

• Ligne directrice de dépistage : Adultes asymptomatiques âgés de 50 à 74 ans.
• Modalité : Test immunochimique fécal (TIF) tous les 2 ans OU Sigmoïdoscopie flexible tous les 10 ans.
• Masse symptomatique : Coloscopie diagnostique (pas de dépistage).

3. Cancer de l’Ovaire

• Ligne directrice : Aucun dépistage systématique recommandé pour la population générale (le CA-125 et l’Écho transvaginale ont des taux élevés de faux positifs et ne réduisent pas la mortalité).

4. Cancer du Col de l’Utérus

• Ligne directrice : Dépistage systématique (Test Pap) tous les 3 ans à partir de 25 ans.

Entités Cliniques Clés

Anévrisme de l’Aorte Abdominale (AAA)

• Facteurs de risque : Tabagisme (le plus fort), Homme, Âge, HTA, Athérosclérose.
• Présentation : Asymptomatique (incidentel), masse pulsatile, douleur dorsale.
• Triade de rupture : Hypotension + Masse Pulsatile + Douleur Dorsale/Lombaire.
• Prise en charge :
  • <5,0 cm : Écho de surveillance (fréquence selon la taille).
  • >5,5 cm (hommes) ou >5,0 cm (femmes) ou expansion rapide (>0,5 cm/6 mois) : Réparation chirurgicale (EVAR ou ouverte).

Carcinome Colorectal

• Côté droit (Cæcum/Ascendant) : Saignement occulte, anémie ferriprive, fatigue. Masse souvent palpable.
• Côté gauche (Sigmoïde/Rectum) : Occlusion, changement des habitudes intestinales, selles en « crayon », sang franc.
• Diagnostic : Coloscopie avec biopsie.

Fibromes Utérins (Léiomyomes)

• Épidémiologie : Tumeurs monoclonales bénignes très fréquentes.
• Présentation : Ménorragie, pression/douleur pelvienne, utérus « bosselé » à l’examen.
• Prise en charge : Surveillance si asymptomatique. Médicale (OCP, agonistes de la GnRH) ou Chirurgicale (Myomectomie, Hystérectomie, Embolisation) en cas de symptômes.

Mnémoniques pour l’EACMC1

Pour aider à mémoriser les causes de distension/masse abdominale :

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

1. Anémie Ferriprive : Chez un homme adulte ou une femme ménopausée, cela est un cancer GI jusqu’à preuve du contraire. N’administrez pas seulement du fer; investiguez le tractus GI.
2. Masse Pulsatile : Ne pas palper vigoureusement. Demander une échographie urgente si stable. Si instable (hypotension), aller directement à la salle d’opération (si AAA connu) ou au FAST/TDM si le diagnostic est incertain mais que le patient est suffisamment stable.
3. Nodule de Sœur Marie-Joseph : Nodule palpable au niveau de l’ombilic représentant une métastase d’une néoplasie pelvienne ou abdominale (souvent gastrique ou pancréatique).
4. Signe de Courvoisier : Vésicule biliaire palpable, non sensible, avec ictère suggère une néoplasie (tête du pancréas), et non des calculs biliaires.
5. Pédiatrie : Une masse du flanc chez un enfant est probablement une Tumeur de Wilms (néphroblastome) ou un Neuroblastome. La tumeur de Wilms ne traverse généralement pas la ligne médiane; le Neuroblastome le fait.

Question d’Exemple

Scénario : Un homme de 68 ans consulte son médecin de famille pour un examen de maintien de la santé de routine. Il a des antécédents d’hypertension contrôlée par l’amlodipine et a fumé 1 paquet de cigarettes par jour pendant 40 ans. Il n’a aucune plainte spécifique. À l’examen physique, son IMC est de 28 kg/m². L’examen abdominal révèle une masse pulsatile non sensible dans l’épigastre, légèrement supérieure à l’ombilic. La masse est estimée à environ 4 cm de largeur. Les pouls périphériques sont intacts.

Laquelle des mesures suivantes est la plus appropriée pour la prise en charge de ce patient ?

• A. Réassurance et examen physique annuel
• B. Angiotomographie (TDM) de l’abdomen
• C. Échographie abdominale
• D. Référence immédiate pour consultation en chirurgie vasculaire
• E. Imagerie par résonance magnétique (IRM) de l’abdomen

Explication

La bonne réponse est :

• C. Échographie abdominale

Explication détaillée :

• Diagnostic : La présentation clinique est fortement suggestive d’un Anévrisme de l’Aorte Abdominale (AAA). Le patient présente des facteurs de risque importants : âge avancé, sexe masculin et antécédents tabagiques importants. La découverte d’une masse pulsatile épigastrique est classique.
• Ligne directrice : Selon le Groupe d’étude canadien sur la médecine préventive (GECMP) et les lignes directrices chirurgicales générales, l’échographie abdominale est la modalité de dépistage et de diagnostic de choix pour les AAA asymptomatiques. Elle est non invasive, rentable et très sensible/spécifique pour mesurer le diamètre aortique.
• Pourquoi C est correct : L’échographie confirmera le diagnostic et mesurera précisément la taille de l’anévrisme afin de déterminer s’il répond aux critères de surveillance ou d’intervention.
• Pourquoi A est incorrect : Une masse pulsatile chez un fumeur de 68 ans est pathologique jusqu’à preuve du contraire. L’ignorer pourrait entraîner une rupture et la mort.
• Pourquoi B est incorrect : Bien que l’angiotomographie fournisse des informations anatomiques détaillées pour la planification chirurgicale, elle implique une exposition aux radiations et au contraste. Elle est généralement réservée à la planification préopératoire après qu’un anévrisme ait été diagnostiqué et ait atteint un seuil de taille nécessitant une intervention, ou si une rupture est suspectée.
• Pourquoi D est incorrect : Une référence chirurgicale immédiate est prématurée sans confirmation et mesure par imagerie. La référence en chirurgie vasculaire est généralement indiquée si l’anévrisme mesure >5,0-5,5 cm ou s’il est en expansion rapide.
• Pourquoi E est incorrect : L’IRM n’est pas la modalité de première ligne pour le diagnostic en raison du coût et de la disponibilité, bien qu’elle puisse être utilisée si la TDM est contre-indiquée.

Références

1. Groupe d’étude canadien sur la médecine préventive. (2017). Recommandations sur le dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale en soins primaires. RCM.
2. Conseil médical du Canada. (2023). Objectifs cliniques et QCM de l’Examen de la Partie I de l’EACMC.
3. Toronto Notes. (2024). Sections Gastro-entérologie et Chirurgie Générale.
4. UpToDate. (2024). Clinical presentation, evaluation, and management of renal masses.
5. Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC). Lignes directrices cliniques sur les masses annexielles.