Hématurie : Un guide complet pour l’EACMC1

Introduction

L’hématurie, définie comme la présence de globules rouges (GR) dans l’urine, est une présentation clinique fréquente rencontrée tant en soins primaires qu’en urgence. Pour la préparation à l’EACMC1, il est crucial de distinguer les causes glomérulaires des causes non glomérulaires, de comprendre la stratification des risques de malignité et d’appliquer les lignes directrices de l’Association Urologique Canadienne (ASC) pour l’évaluation.

L’hématurie est largement classifiée comme suit :

Hématurie Franche (Macroscopique) : Visible à l’œil nu (urine rouge ou brune).
Hématurie Microscopique : Détectée uniquement à l’analyse d’urine.

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Définition de l’Hématurie Microscopique : Selon les lignes directrices canadiennes, une hématurie microscopique significative est définie comme ≥ 3 GR par champ de fort grossissement (CFG) sur un seul échantillon d’urine correctement recueilli, en l’absence d’une cause bénigne évidente (ex. : menstruation, traumatisme, exercice vigoureux).

Étiologie et Diagnostic Différentiel

Pour l’EACMC1, vous devez être capable de catégoriser l’hématurie afin de restreindre votre diagnostic différentiel. La distinction la plus utile cliniquement est entre les causes Glomérulaires et Non Glomérulaires.

Causes Glomérulaires

Caractéristiques : Souvent associées à une protéinurie, des cylindres érythrocytaires et des GR dysmorphiques.

Néphropathie à IgA (Maladie de Berger) : Cause la plus fréquente de glomérulonéphrite. Synpharyngitique (se produit avec une infection des voies respiratoires supérieures).
Glomérulonéphrite Post-Infectieuse : Survient 1 à 3 semaines après une infection streptococcique. Associée à un faible taux de C3.
Syndrome d’Alport : Lié à l’X ; associé à une perte auditive neurosensorielle et des anomalies oculaires.
Maladie de la membrane basale mince : Hématurie familiale bénigne.
Lupus érythémateux disséminé (LED) néphritique : Signes systémiques (éruption cutanée, arthralgies).

Mnémonique pour les causes fréquentes : J’URINE SANG (Adaptation du mnémonique anglais)

Jointures (Traumatisme)
Urgence (Infection urinaire/Cystite)
Rénale (Lithiase/Cancer rénal)
Inflammation (Glomérulonéphrite)
Néoplasie (Cancer de la vessie/prostate)
Exercice
Sang (Troubles de la coagulation)
Alport / Anastomose (Chirurgie)
Néphropathie à IgA
Grandes prostates (HBP)

Évaluation Clinique

L’objectif de l’évaluation est d’écarter une malignité et une maladie rénale significative.

1. Histoire

HPI (Histoire de la maladie actuelle) : Durée, moment (initiale, terminale, totale), présence de caillots (suggère une cause non glomérulaire), douleur (calculs/infection) vs. indolore (malignité).
Facteurs de Risque de Malignité :
- Tabagisme (Facteur de risque modifiable le plus important).
- Âge > 40 ans.
- Sexe masculin.
- Exposition professionnelle (produits chimiques, colorants, caoutchouc).
- Antécédents d’irradiation pelvienne ou d’utilisation de cyclophosphamide.
Antécédents familiaux : MPKR, syndrome d’Alport, surdité, insuffisance rénale.

2. Examen Physique

Signes vitaux : Hypertension (maladie parenchymateuse rénale).
Abdomen : Masses palpables, douleur à la percussion lombaire (pyélonéphrite, obstruction).
Examen pelvien/rectal : Examen de la prostate (ER) chez les hommes ; examen pelvien chez les femmes pour écarter des sources gynécologiques.
Général : Œdème (syndrome néphrotique), éruptions cutanées (LED, vascularite), perte auditive (Alport).

🚩 Drapeaux Rouges pour l’EACMC1

Un renvoi immédiat et une investigation urgente sont requis pour :

Hématurie macroscopique indolore (Risque élevé de malignité).
Hématurie avec instabilité hémodynamique.
Hématurie avec rétention urinaire aiguë (rétention de caillot).

3. Approche Diagnostique

Étape 1 : Confirmer l’Hématurie

Effectuer une Bandelette urinaire.

Faux positifs : Myoglobinurie (rhabdomyolyse), hémoglobinurie (hémolyse), betteraves, rifampicine.
Faux négatifs : Vitamine C (doses élevées).

Étape 2 : Analyse d’urine microscopique

Si la bandelette est positive, confirmer par Microscopie.

Rechercher des GR, GB, cylindres, cristaux, bactéries.
GR dysmorphiques / Cylindres érythrocytaires → Référence en néphrologie (cause glomérulaire).
GR isomorphes → Approche urologique.

Étape 3 : Évaluer la Fonction Rénale

Commander la Créatinine sérique et le DFG estimé.

Évaluer une lésion rénale aiguë (LRA) ou une maladie rénale chronique (MRC).

Étape 4 : Imagerie et Cystoscopie (Selon le Risque)

Suivre les lignes directrices de l’Association Urologique Canadienne (ASC) pour l’imagerie (Urographie par TDM, Échographie) et la Cystoscopie.

Lignes Directrices Canadiennes : Approche de l’ASC pour l’Hématurie Microscopique

Les lignes directrices de l’Association Urologique Canadienne (ASC) de 2020 prévoient une approche stratifiée selon le risque pour l’Hématurie Microscopique Asymptomatique (HMA).

Qui nécessite une évaluation ?

Tous les patients présentant une Hématurie Franche nécessitent une investigation complète (Urographie par TDM + Cystoscopie). Pour l’Hématurie Microscopique, l’évaluation est basée sur les facteurs de risque.

Stratification des Risques de l’ASC pour l’HMA

Catégorie de Risque	Critères	Investigation Recommandée
Faible Risque	Âge < 40 ans Non-fumeur Aucun facteur de risque	Répéter l’analyse d’urine dans 6 à 12 mois. Si persistant, envisager une échographie.
Risque Intermédiaire	Âge 40-60 ans Fumeur actuel (ou passé) Aucun autre facteur de risque élevé	Échographie rénale + Cystoscopie
Haut Risque	Âge > 60 ans Hématurie franche Fumeur important (>30 paquets-années) Antécédents d’irradiation pelvienne/chimio	Urographie par TDM (multiphasique) + Cystoscopie

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Contexte Canadien : Au Canada, l’Urographie par TDM (TDMU) est la norme d’or en imagerie pour l’hématurie, car elle évalue le parenchyme rénal (masses) et l’urothélium (tumeurs des voies supérieures). Cependant, en raison des radiations, l’échographie est préférée pour les patients à faible/risque intermédiaire ou plus jeunes.

Prise en Charge

La prise en charge dépend entièrement de l’étiologie sous-jacente identifiée lors de l’investigation.

Infection urinaire : Antibiotiques basés sur les schémas de résistance locaux (ex. : Nitrofurantoïne, Fosfomycine).
Lithiase rénale : Analgésie, hydratation, traitement médical expulsif (Tamsulosine), ou intervention chirurgicale (lithotritie/urétéroscopie).
Malignité (Vessie/Rein) : Référence en radio-oncologie ou en urologie oncologique.
- Cancer de la vessie : RTUVB (Résection Transurétrale de Tumeur de la Vessie) + BCG/Chimiothérapie.
- CCR : Néphrectomie partielle ou radicale.
Maladie glomérulaire : Référence en néphrologie. La gestion implique souvent le contrôle de la tension artérielle (IECA/ARA) et l’immunosuppression selon la pathologie spécifique.
Bénin/Idiopathique : Si l’investigation est négative, rassurer le patient. Surveiller la TA et l’analyse d’urine annuellement (CanMEDS : Défenseur des patients).

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

Résumé à Haut Rendement

L’hématurie macroscopique indolore chez un adulte est un cancer jusqu’à preuve du contraire.
Le tabagisme est le facteur de risque n°1 pour le carcinome urothélial (vessie).
La Néphropathie à IgA se présente avec une hématurie macroscopique pendant une infection des voies respiratoires supérieures (Synpharyngitique).
La GN Post-Streptococcique se présente avec une urine couleur thé 1 à 3 semaines après une infection.
Les Cylindres érythrocytaires sont pathognomoniques du saignement glomérulaire.
Les Lignes directrices de l’ASC dictent que tous les patients avec hématurie microscopique n’ont pas besoin d’un scan TDM ; stratifier d’abord le risque.
L’anticoagulation (ex. : Warfarine, AOD) n’exempte pas un patient d’une investigation d’hématurie. N’attribuez pas l’hématurie uniquement aux anticoagulants sans écarter une pathologie.

Question d’Exemple

Scénario Clinique

Un homme de 62 ans consulte son médecin de famille se plaignant de deux épisodes d’« urine sanglante » au cours de la dernière semaine. Il nie toute douleur, dysurie, fièvre ou douleur lombaire. Il a des antécédents de tabagisme de 40 paquets-années, mais a arrêté il y a 2 ans. Ses antécédents médicaux comprennent une hypertension gérée par amlodipine. L’examen physique révèle une tension artérielle de 135/85 mmHg, un examen abdominal normal et une prostate bénigne à l’examen digital. L’analyse d’urine confirme une grande quantité de sang, des traces de protéines, et aucune leucocyte ou nitrite.

Quelle est la prochaine étape la plus appropriée dans la prise en charge de ce patient ?

A. Prescrire une cure de ciprofloxacine de 7 jours et réévaluer
B. Mesurer l’Antigène Prostatique Spécifique (APS) sérique
C. Rassurer le patient que ceci est probablement dû à une hyperplasie bénigne de la prostate
D. Référence pour une échographie rénale et répéter l’analyse d’urine dans 6 mois
E. Référence pour une Urographie par TDM et une Cystoscopie

Explication

La bonne réponse est :

E. Référence pour une Urographie par TDM et une Cystoscopie

Explication Détaillée

Ce patient présente une hématurie macroscopique indolore et possède des facteurs de risque significatifs de malignité, notamment le carcinome urothélial (cancer de la vessie). Ses facteurs de risque comprennent :

Hématurie macroscopique : Cela le place automatiquement dans la catégorie Haut Risque selon les lignes directrices de l’ASC.
Âge > 60 ans.
Antécédents de tabagisme importants.

Pourquoi E est correct : La norme de soins pour une hématurie à haut risque (surtout macroscopique) est une évaluation complète des voies urinaires supérieures (reins et uretères) et des voies urinaires inférieures (vessie). L’Urographie par TDM est la norme d’or pour l’imagerie des voies supérieures, et la Cystoscopie est obligatoire pour évaluer la vessie, car l’imagerie manque souvent les tumeurs vésicales de petite taille.

Pourquoi A est incorrect : Les antibiotiques empiriques sont inappropriés sans preuve d’infection (ex. : dysurie, leucocytes/nitrites à l’UA). Cela retarde le diagnostic de cancer potentiel.

Pourquoi B est incorrect : Bien que le dépistage de l’APS puisse être envisagé chez cet homme, l’hématurie n’est pas un symptôme classique du cancer de la prostate à un stade précoce. La préoccupation immédiate concerne le cancer de la vessie ou du rein. L’APS n’aborde pas l’hématurie.

Pourquoi C est incorrect : La réassurance est dangereuse. L’hématurie macroscopique indolore chez un fumeur est fortement suggestive d’un cancer. Attribuer cela à une HBP sans l’exclure est une erreur fréquente.

Pourquoi D est incorrect : L’échographie rénale est insuffisante pour un patient à haut risque présentant une hématurie macroscopique. Elle est moins sensible que la TDM pour les petites masses rénales et les lésions urothéliales des voies supérieures. De plus, retarder le suivi est inapproprié.

Références

Association Urologique Canadienne (ASC). (2020). Ligne directrice de l’ASC sur la prise en charge des patients présentant une hématurie microscopique asymptomatique. Lien vers les Lignes directrices de l’ASC
Conseil Médical du Canada. (n.d.). Objectifs de l’Examen de la Partie I : Hématurie.
Toronto Notes. (2023). Sections Urologie et Néphrologie.
UpToDate. (2024). Étiologie et évaluation de l’hématurie chez l’adulte.