Soins prénatals : Guide d’étude pour l’EACMC1

Introduction

Les soins prénatals sont une pierre angulaire de l’Obstétrique et un sujet à haut rendement pour l’EACMC1. Dans le contexte canadien, les soins prénatals sont largement guidés par la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC). L’objectif principal est d’assurer les meilleurs résultats de santé possibles pour la dyade (mère et fœtus) par l’évaluation des risques, la promotion de la santé et l’intervention médicale.

En tant que futur médecin canadien, vous devez incarner le rôle de Médecin de famille CanMEDS, en assurant un accès équitable au dépistage et aux mesures préventives.

Conseil préconceptionnel

Idéalement, les soins commencent avant la conception. Cela permet d’optimiser la santé maternelle.

Actions clés préconceptionnelles

• Revue des médicaments : Remplacer les médicaments tératogènes (ex. : IEC, acide valproïque, warfarine) par des substituts plus sûrs.
• Gestion des maladies chroniques : Optimiser le contrôle de l’HTA, du diabète (viser une HbA1c <6,5 % ou <7,0 % selon le risque d’hypoglycémie) et des maladies thyroïdiennes.
• Dépistage : Immunité à la rubéole, immunité à la varicelle, VIH, hépatite B, syphilis.

La première visite prénatale

La première visite a généralement lieu entre 8 et 12 semaines. Les objectifs sont de confirmer la grossesse, d’établir l’âge gestationnel et de stratifier les risques.

1. Prise d’antécédents

• Antécédents menstruels : Premier jour des dernières règles (DDR).
• Antécédents obstétricaux (GTPAL) : Gestes, Terme, Prématurées, Avortements, Vivants.
• Antécédents médicaux/chirurgicaux : Se concentrer sur les chirurgies utérines (césarienne, myomectomie).
• Antécédents sociaux : Tabagisme, alcool (recommander l’abstinence complète), dépistage de la violence conjugale (VC).

2. Datation de la grossesse

Une datation précise est cruciale pour les fenêtres de dépistage et les décisions d’induction.

# Calcul de la Règle de Naegele
DPA = (DDR + 7 jours) - 3 mois + 1 an

• Norme clinique : L’échographie du premier trimestre (Longueur cranio-caudale ou LCC) est la méthode la plus précise pour la datation.
  • Si la datation par LCC diffère de la datation par DDR de >5 jours (jusqu’à 12 semaines) ou >7 jours (12-20 semaines), utiliser la date de l’échographie.

3. Investigations initiales

Calendrier des visites prénatales de routine

Dans une grossesse sans complication, le calendrier canadien standard est :

Évaluations standard à chaque visite

1. Bien-être maternel : TA, poids, bandelette urinaire (protéinurie - utilité discutable mais souvent effectuée), symptômes (saignement, écoulement de liquide, maux de tête).
2. Bien-être fœtal :
   • Fréquence cardiaque fœtale (FCF) par Doppler (à partir de 10-12 semaines).
   • Hauteur utérine symphysio-fundique (HUSF) en cm (à partir de 20 semaines).
     • Normal : HUSF = Semaines de gestation $\pm$ 2 cm.

Dépistage et interventions spécifiques à chaque trimestre

Cette section est essentielle pour la préparation à l’EACMC1, car les questions ciblent souvent des fenêtres gestationnelles spécifiques.

Premier trimestre (0–13 semaines)

Dépistage génétique (Aneuploïdie)

Les lignes directrices canadiennes recommandent d’offrir le dépistage de la trisomie 21, 13 et 18 à toutes les femmes enceintes.

• DTS (Dépistage du premier trimestre) : 11–14 semaines. Comprend l’échographie de la clarté nucale (CN) + PAPP-A + $\beta$-hCG libre.
• DPNI (Dépistage prénatal non invasif) : Analyse de l’ADN fœtal libre circulant dans le sang maternel.
  • Sensibilité et spécificité les plus élevées.
  • Le financement provincial varie (souvent couvert si âge >40 ans ou DTS positif).
• VVC (Villocentesis) : Test diagnostique offert si le dépistage est à haut risque (11–13 semaines).

Deuxième trimestre (14–26 semaines)

1. Dépistage génétique (si le premier trimestre a été manqué)

• DMS (Dépistage sérique maternel) / Test Quadruple : 15–20 semaines (AFP, uE3, hCG, Inhibine A).

2. Échographie détaillée de l’anatomie

• Moment : 18–22 semaines.
• Objectif : Localisation placentaire, anatomie fœtale, volume de liquide amniotique.

3. Dépistage du diabète sucré gestationnel (DSG)

• Moment : 24–28 semaines.
• Méthode : La SOGC privilégie l’approche en deux étapes.

Troisième trimestre (27–40 semaines)

1. Immunoglobuline anti-D (WinRho)

• Moment : 28 semaines.
• Indication : Toutes les femmes Rh négatif avec un dépistage d’anticorps négatif.
• Administrer également en cas de : saignement, traumatisme, VCE, ou amniocentèse.

2. Dépistage du streptocoque du groupe B (SGB)

• Moment : 35–37 semaines.
• Méthode : Écouvillon vaginal-rectal.
• Résultat positif : Prophylaxie antibiotique intrapartum (Pénicilline G IV) requise.
• Bactériurie : Toute bactériurie à SGB pendant la grossesse = Traiter au moment du diagnostic ET prophylaxie intrapartum automatique (aucun écouvillon nécessaire à 35 semaines).

3. Comptage des mouvements fœtaux

• Conseiller aux femmes de commencer à compter les coups de pied quotidiennement à partir de 26–32 semaines (selon le risque).
• Ligne directrice : Moins de 6 mouvements en 2 heures justifie une évaluation plus poussée (STC/IPF).

Problèmes courants et prise en charge canadienne

Nausées et vomissements de la grossesse (NVG)

• Mode de vie : Petits repas fréquents, gingembre.
• Pharmacothérapie : Le premier choix exclusivement canadien est la Doxylamine/Pyridoxine (Diclectin).

Hypertension

• HTA chronique : Présente avant 20 semaines.
• HTA gestationnelle : Nouvelle apparition de TA ≥ 140/90 après 20 semaines, sans protéinurie.
• Prééclampsie : HTA + Protéinurie ou dysfonction d’organe cible.
• Prophylaxie : La SOGC recommande l’AAS 81–162 mg par jour au coucher à partir de 12–16 semaines pour les femmes à haut risque de prééclampsie.

Vaccinations

• Influenza : Recommandé à n’importe quel trimestre pendant la saison grippale.
• Tdap (Coqueluche) : Recommandé à chaque grossesse (idéalement entre 21 et 32 semaines) pour conférer une immunité passive au nouveau-né contre la coqueluche.
• Vaccins vivants (ROR, Varicelle) : Contre-indiqués pendant la grossesse.

Points clés à retenir pour l’EACMC1

Question d’exemple

Scénario clinique

Une femme de 28 ans, G1P0, se présente à la clinique pour une visite prénatale de routine à 26 semaines de gestation. Elle n’a pas d’antécédents médicaux significatifs. Son IMC pré-grossesse était de 29 kg/m². Sa tension artérielle est de 118/74 mmHg. Elle rapporte de bons mouvements fœtaux. Dans le cadre de ses soins de routine, vous discutez du dépistage du diabète gestationnel.

Question

Lequel des énoncés suivants est la prochaine étape la plus appropriée dans la prise en charge de cette patiente selon les lignes directrices canadiennes ?

Options

• A. Mesurer la glycémie aléatoire ; si >11,1 mmol/L, diagnostiquer un diabète gestationnel.
• B. Commander une glycémie à jeun et une hémoglobine A1c.
• C. Administrer un test de dépistage au glucose de 50 g par voie orale (non à jeun).
• D. Administrer un test de tolérance orale au glucose de 75 g (à jeun).
• E. La rassurer en indiquant que le dépistage n’est pas nécessaire car elle n’a pas d’antécédents familiaux de diabète.

Explication

La bonne réponse est :

• C. Administrer un test de dépistage au glucose de 50 g par voie orale (non à jeun).

Explication détaillée : La ligne directrice de pratique clinique de la SOGC sur le diabète pendant la grossesse recommande un dépistage universel du diabète sucré gestationnel (DSG) entre 24 et 28 semaines de gestation.

• L’option C est correcte : L’approche préférée de la SOGC est l’approche en deux étapes. La première étape est le Test de dépistage au glucose de 50 g (GCT), qui est effectué à l’état non à jeun.
  • Si la glycémie plasmatique à 1 heure est < 7,8 mmol/L, le DSG est exclu.
  • Si elle est de 7,8 – 11,0 mmol/L, la patiente passe au TTOG de 75 g (Étape 2).
  • Si elle est ≥ 11,1 mmol/L, le DSG est diagnostiqué.
• L’option A est incorrecte : La glycémie aléatoire n’est pas le test de dépistage standard pour le DSG.
• L’option B est incorrecte : Bien que l’HbA1c et la glycémie à jeun soient utiles pour détecter un diabète manifeste tôt dans la grossesse, ce ne sont pas les tests de dépistage standard pour le DSG spécifiquement à 24-28 semaines en raison d’une sensibilité plus faible par rapport aux tests de charge en glucose.
• L’option D est incorrecte : Le TTOG de 75 g est la deuxième étape du protocole canadien préféré (ou la seule étape du protocole IADPSG « en une étape », qui est une alternative mais pas la norme préférée selon les lignes directrices majeures les plus récentes de la SOGC). Il nécessite un jeûne.
• L’option E est incorrecte : Le dépistage universel est recommandé pour toutes les femmes enceintes au Canada, indépendamment des facteurs de risque.

Références

1. Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC). Le diabète pendant la grossesse. Ligne directrice de pratique clinique n° 393. J Obstet Gynaecol Can 2019.
2. Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC). Immunisation pendant la grossesse. Ligne directrice de pratique clinique n° 364.
3. Agence de la santé publique du Canada. Le guide sensé d’une grossesse en santé.
4. Magee LA, et al. Diagnostic, évaluation et prise en charge des troubles hypertensifs de la grossesse : résumé analytique. J Obstet Gynaecol Can 2014.
5. Wilson, R.D., et al. Dépistage prénatal de l’aneuploïdie fœtale dans les grossesses uniques. Ligne directrice de pratique clinique de la SOGC. J Obstet Gynaecol Can 2015.