Coma : Évaluation et prise en charge pour l’EACMC1

Introduction

Le coma est un état d’inconscience non réveillable dans lequel le patient reste les yeux fermés et ne présente aucune réponse significative aux stimuli environnementaux. Pour l’EACMC1, la compréhension de l’approche systématique face à un patient comateux est un sujet à haut rendement relevant du rôle Médecin expert du CanMEDS. Vous devez être capable de différencier les causes structurelles des causes métaboliques, d’effectuer un examen neurologique ciblé et d’initier une prise en charge vitale.

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Contexte canadien : Au Canada, la détermination du coma et le pronostic subséquent impliquent souvent des équipes multidisciplinaires. La familiarité avec les lignes directrices sur la Détermination neurologique du décès (DND) publiées par la Société canadienne de soins intensifs est essentielle pour les questions de prise en charge avancée.

Physiopathologie et anatomie

La conscience nécessite deux composantes intactes :

L’éveil (Vigilance) : Dépend du Système d’activation réticulaire ascendant (SARA) dans le tronc cérébral.
La conscience (Contenu) : Dépend du cortex cérébral (hémisphères bilatéraux).

Le coma résulte :

D’une dysfonction hémisphérique bilatérale OU
D’une dysfonction du tronc cérébral (SARA).

Étiologie : Structurelle vs Métabolique

La distinction entre les causes structurelles et métaboliques est le premier point de pivot diagnostique.

Métabolique/Toxique (Diffuse)

Caractéristiques :

Habituellement aucun signe focal (examen symétrique).
Les pupilles sont souvent réactives (résistantes à l’agression métabolique).
Les changements de l’état mental précèdent souvent le coma.
Étiologie : Hypoglycémie, Hypoxie, Surdosage médicamenteux (Opioïdes, Benzodiazépines), Urémie, Encéphalopathie hépatique.

Le Mnémonique « AEIOU TIPS »

Un mnémonique utile pour la préparation à l’EACMC1 afin de se souvenir des causes de l’altération de l’état de conscience :

Alcool / Acidose
Epilepsie / Endocrinien / Électrolytes
Insuline (Hypoglycémie)
Opioïdes / Oxygène (Hypoxie)
Urémie
Trauma / Température (Hypothermie)
Infection (Méningite/Encéphalite)
Psychogène / Poison
Stroke (AVC) / Saisie / Choc

Évaluation clinique : L’approche canadienne

Le temps, c’est du cerveau. L’évaluation doit être rapide et concomitante à la stabilisation.

Étape 1 : Stabilisation (ABC)

Airway (Voies aériennes) : Évaluer la perméabilité. GCS < 8 = Intubation (Règle générale).
Breathing (Respiration) : Oxygénation et ventilation.
Circulation : Accès IV, fluides, vasopresseurs si nécessaire.
C-Spine (Colonne cervicale) : Considérer un trauma jusqu’à preuve du contraire ; appliquer une minerve cervicale.

Étape 2 : Le « Cocktail Coma » (Traitement empirique)

Pendant la collecte des antécédents et des analyses, envisager immédiatement les causes réversibles.

Thiamine : 100 mg IV (Administrer avant le glucose pour prévenir l’encéphalopathie de Wernicke).
Dextrose : D50W (1 ampoule) si une hypoglycémie est suspectée ou confirmée.
Naloxone : Si un surdosage en opioïdes est suspecté (dépression respiratoire, myosis).

Étape 3 : Histoire ciblée

Obtenir des antécédents par des sources collatérales (PSE, famille, témoins).

Début : Brutal (vasculaire/saisie) vs Graduel (métabolique/tumeur).
Plaintes récentes : Céphalée, fièvre, dépression.
Antécédents médicaux : Diabète, maladie hépatique, toxicomanie.

Étape 4 : Examen neurologique

Se concentrer sur la localisation de la lésion.

Niveau de conscience : Échelle de coma de Glasgow (ECG).
Pupilles : Taille, symétrie, réactivité.
Réflexes du tronc cérébral : Cornéen, Oculo-céphalique (Yeux de poupée), Oculo-vestibulaire (Caloriques froides).
Réponse motrice : Posture (Décortication vs Décérébration).

Échelle de coma de Glasgow (ECG)

Mémorisez ce tableau pour l’EACMC1.

Composante	Réponse	Score
Ouverture des yeux	Spontanée	4
	À la commande verbale	3
	À la douleur	2
	Aucune	1
Réponse verbale	Orienté	5
	Confus	4
	Mots inappropriés	3
	Sons incompréhensibles	2
	Aucune	1
Réponse motrice	Obéit aux commandes	6
	Localise la douleur	5
	Retrait à la douleur	4
	Flexion à la douleur (Décortication)	3
	Extension à la douleur (Décérébration)	2
	Aucune	1

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Astuce EACMC1 : La posture de décortication (Flexion) implique une lésion au-dessus du noyau rouge (mésencéphale). La posture de décérébration (Extension) implique une lésion en dessous du noyau rouge (tronc cérébral). La décérébration est plus grave.

Syndromes de hernie

Comprendre la hernie est essentiel pour identifier les urgences chirurgicales.

🚨 Hernie Uncale (Transtentorielle)

L’uncus du lobe temporal fait saillie à travers l’incisure tentorielle, comprimant le mésencéphale.

Pupille Ipsilatérale « Dilatée » : Compression du III (oculomoteur) (dilatée, fixe).
Hémiplégie Controlatérale : Compression du pédoncule cérébral.
Coma : Compression du SARA.

Investigations diagnostiques

Laboratoire

Au chevet : Glucose (Piqure au doigt).
Sanguin : FSC, Électrolytes (Na, Ca, Mg), Urée/Créatinine, Tests de fonction hépatique (PFH), INR/TTPa, Gazométrie artérielle (GDS), Ammoniémie, Osmolalité.
Toxicologie : Éthanolémie, acétaminophène, salicylates sériques ; analyse d’urine pour les drogues.

Imagerie

TDM Cérébrale (sans contraste) : L’examen d’imagerie initial standard pour exclure une hémorragie, un effet de masse ou une hydrocéphalie.
RTA (Radiotomographie Angiographique) : Si une thrombose de l’artère basilaire est suspectée.
IRM Cérébrale : Supérieure pour les lésions de la fosse postérieure, la lésion axonale diffuse ou l’ischémie précoce (séquences DWI).

Autres

Ponction lombaire (PL) : SEULEMENT après que l’imagerie ait exclu un effet de masse. Indiquée en cas de suspicion de méningite ou d’hémorragie sous-arachnoïdienne (si le TDM est négatif).
EEG : Pour exclure un état de mal épileptique non convulsif.

Lignes directrices canadiennes : Détermination neurologique du décès (DND)

Au Canada, la « Mort cérébrale » est légalement définie comme la perte irréversible de la capacité de conscience combinée à la perte irréversible de toutes les fonctions du tronc cérébral, y compris la capacité de respirer.

Critères clés (Résumé) :

Étiologie : Cause établie capable de provoquer la DND.
Coma profond : Aucune réponse motrice à la douleur (à l’exclusion des réflexes spinaux).
Absence des réflexes du tronc cérébral :
- Pupilles fixes.
- Absence de réflexe cornéen.
- Absence des réflexes oculo-céphalique/oculo-vestibulaire.
- Absence des réflexes nauséeux/tussigène.
Test d’apnée : Absence d’effort respiratoire malgré une PaCO2 $\ge$ 60 mmHg (et $\ge$ 20 mmHg au-dessus de la ligne de base).

Points clés à retenir pour l’EACMC1

Glucose d’abord : Toujours vérifier la glycémie capillaire chez tout patient présentant une altération de l’état mental.
Thiamine avant le Glucose : En cas de suspicion de malnutrition/trouble lié à l’usage de l’alcool, administrer la thiamine avant le glucose pour éviter de précipiter l’encéphalopathie de Wernicke.
Pupilles : Dans le coma métabolique, les pupilles sont généralement petites mais réactives. Dans le coma structurel, les pupilles sont souvent asymétriques ou non réactives.
Thrombose basilaire : Un patient en état de verrouillage (locked-in) peut sembler comateux mais avoir une conscience intacte. Rechercher les mouvements oculaires verticaux (souvent la seule fonction motrice préservée).
Naloxone : A une demi-vie courte. Les patients peuvent nécessiter des doses répétées ou une perfusion.

Question d’exemple

Scénario clinique

Un homme de 68 ans, ayant des antécédents d’hypertension et de fibrillation auriculaire, est amené aux urgences après s’être effondré à son domicile. À son arrivée, il est comateux. Sa tension artérielle est de 190/110 mmHg, sa fréquence cardiaque est de 90 bpm et sa respiration est irrégulière.

À l’examen neurologique :

L’ECG est de 4 (O1, V1, M2).
La pupille droite mesure 7 mm et est fixe ; la pupille gauche mesure 3 mm et est réactive.
Il présente une posture de décérébration du côté gauche.
Le réflexe des yeux de poupée est absent.

Quel est le diagnostic le plus probable parmi les suivants ?

Options

Explication

La bonne réponse est :

B. Hernie uncale droite

Explication détaillée : Cette présentation clinique est classique d’une Hernie Uncale.

Pupille Ipsilatérale Dilatée : La pupille droite est dilatée (7 mm) et fixe. Ceci est causé par l’uncus en hernie (lobe temporal) comprimant le nerf oculomoteur (III) ipsilatéral et ses fibres parasympathiques.
Déficit moteur Controlatéral : La compression du pédoncule cérébral ipsilatéral (spécifiquement le tractus corticospinal) entraîne une hémiparésie ou une posture controlatérale (dans ce cas, une posture de décérébration gauche).
Coma : La compression du système réticulaire activateur mésencéphalique entraîne un faible score à l’ECG.
Antécédents : Les antécédents de HTA et FA suggèrent un événement intracrânien catastrophique (hémorragie ou AVC embolique massif) entraînant une augmentation de la PIC.

Pourquoi les autres options sont incorrectes :

A. Hémorragie pontine : Se présente typiquement avec des pupilles myotiques (en tête d’épingle), pas une pupille unilatérale dilatée.
C. Surdosage en opioïdes : Se présente généralement avec des pupilles bilatérales myotiques et une dépression respiratoire, pas des pupilles asymétriques et une posture.
D. Encéphalopathie métabolique : Présente habituellement des déficits symétriques et des pupilles réactives.
E. Hématome sous-dural gauche : Une lésion gauche provoquerait typiquement une pupille dilatée gauche (ipsilatérale) et des symptômes moteurs droits.

Références

Conseil médical du Canada. (s.d.). Objectifs de l’examen de classement partie I. Récupéré de mcc.ca.
Shemie, S. D., et al. (2006). Severe brain injury to neurological determination of death: Canadian forum recommendations. CMAJ, 174(6), S1-S13.
Toronto Notes. (2023). Neurology: Coma and Impaired Consciousness. Toronto Notes for Medical Students, Inc.
Young, G. B. (2023). Stupor and coma in adults. In: UpToDate, Post, T.W. (Ed.), UpToDate, Waltham, MA.