Le Prurit : Un Guide Complet pour l’EACMC1

Introduction

Le prurit (démangeaison) est défini comme une sensation désagréable qui provoque le désir de se gratter. C’est l’une des plaintes dermatologiques les plus fréquentes rencontrées en soins primaires et en médecine interne au Canada. Pour la préparation à l’EACMC1, il est crucial de distinguer le prurit associé à des lésions cutanées primaires du prurit sur une peau saine (prurit sine materia), qui signale souvent une maladie systémique sous-jacente.

La compréhension des rôles CanMEDS, en particulier l’Expert médical (raisonnement diagnostique) et le Communicateur (prise en charge de la qualité de vie du patient), est essentielle dans la gestion de cette affection.

Objectifs de l’EACMC1

Selon le Conseil médical du Canada, un candidat doit être capable de :

Identifier les causes courantes de prurit généralisé et localisé.
Distinguer les causes dermatologiques des causes systémiques (ex. : rénales, hépatiques, endocriniennes, hématologiques).
Proposer un plan d’investigation approprié pour un patient présentant un prurit généralisé sans éruption cutanée primaire.
Élaborer un plan de prise en charge incluant des interventions non pharmacologiques et pharmacologiques.

Physiopathologie et Classification

Le prurit est transmis par les fibres C amyélinisées. Il peut être classé en quatre catégories cliniques :

Pruriticeptif : Origine dans la peau (ex. : gale, urticaire).
Neuropathique : Causé par des lésions des voies afférentes (ex. : névralgie post-zostérienne, notalgie paresthésique).
Neurogène : Origine centrale sans lésion nerveuse (ex. : cholestase, opioïdes).
Psychogène : Associé à des troubles psychiatriques (ex. : parasitose délirante).

🇨🇦 Perle Clinique Canadienne

Au Canada, la Xérose (peau sèche) est la cause la plus fréquente de prurit, particulièrement chez les personnes âgées durant les mois d’hiver (« Démangeaison hivernale » ou Eczéma asteatosique). Éliminez toujours cette cause avant d’ordonner des investigations systémiques coûteuses.

Approche Clinique du Prurit

Une approche systématique est essentielle pour l’EACMC1. Utilisez les étapes suivantes pour évaluer un patient.

Étape 1 : Histoire Détaillée

Déterminer si la démangeaison est localisée ou généralisée.

Début : Soudain ou progressif.
Moment : Le prurit nocturne est classique de la Gale et du Lymphome de Hodgkin.
Facteurs déclenchants : L’eau (Prurit aquagène $\rightarrow$ Polycythémie vraie).
Revue des systèmes : Perte de poids, fièvre, sueurs nocturnes (Néoplasie), polydipsie/polyurie (Diabète), intolérance à la chaleur/froid (Thyroïde).

Étape 2 : Examen Physique

Effectuer un examen cutané complet.

Lésions primaires : Rechercher des papules, vésicules ou plaques avant que le patient ne se gratte.
Lésions secondaires : L’excoriation, la lichénification et l’hyperpigmentation indiquent un grattage chronique.
Examen général : Rechercher une adénopathie (Lymphome), une hépatosplénomégalie (Troubles myéloprolifératifs) et un ictère scléral (Cholestase).
Dermographisme : Le frottement de la peau provoque une papule (Urticaire).

Étape 3 : Investigations Initiales

Si aucune lésion cutanée primaire n’est identifiée (Prurit sine materia), dépister les causes systémiques.

NFS (Numération Formule Sanguine) + Différentiel : Anémie, éosinophilie, lymphopénie.
Créatinine/Urée : Urémie.
Tests de la fonction hépatique (Phosphatase alcaline, Bilirubine) : Cholestase.
TSH : Hyper/Hypothyroïdie.
Glycémie/HbA1c : Diabète sucré.
Radiographie pulmonaire : Lymphome, Tuberculose.

Diagnostic Différentiel

Pour l’EACMC1, vous devez catégoriser les diagnostics différentiels efficacement.

Dermatologique

Dermatite atopique (Eczéma) : Distribution aux plis de flexion, antécédents d’atopie.
Psoriasis : Surfaces d’extension, squames argentées.
Gale : Sillons interdigitaux, prurit nocturne intense.
Urticaire : Papules fugaces.
Lichen plan : Papules violacées, polygonales, prurigineuses.

Mnémonique pour les Causes Systémiques

Utilisez la mnémonique H-I-T-C-H pour vous souvenir des causes systémiques pour l’EACMC1 :


H - Hématologique (Polycythémie vraie, Lymphome, Carence en fer)
I - Infection (VIH, Parasitoses) / Idiopathique
T - Thyroïde / Tumeur (Néoplasie)
C - Cholestase / Chronique (Insuffisance rénale)
H - Hépatique (Maladie hépatique) / Hydroxyéthylamidon

Signaux d’Alerte et Drapeaux Rouges

🚨

Drapeaux Rouges Nécessitant une Investigation Urgente/Détaillée :

Prurit généralisé avec symptômes constitutionnels (Fièvre, Perte de poids, Sueurs nocturnes).
Résultats anormaux à la numération formule sanguine (NFS).
Prurit persistant > 2 semaines sans cause cutanée évidente.
Adénopathie sus-claviculaire (ganglion de Virchow).

Prise en Charge

La prise en charge implique le traitement de la cause sous-jacente et le soulagement symptomatique.

1. Mesures Générales (Non Pharmacologiques)

Hydratation : Utilisation libérale d’émollients (ex. : crèmes à base de vaseline, d’urée) immédiatement après le bain.
Bain : Eau tiède, durée limitée, utilisation de nettoyants doux sans savon (syndets).
Environnement : Humidificateurs durant l’hiver (crucial dans le climat canadien).
Vêtements : Coton ample; éviter la laine et les synthétiques.

2. Traitement Pharmacologique

Classe	Exemples	Indication	Notes
Corticostéroïdes topiques	Hydrocortisone, Bétaméthasone	Dermatoses inflammatoires	Inefficaces pour le prurit systémique.
Antiprurigineux topiques	Menthol, Camphre, Pramoxine	Soulagement symptomatique	Sensation de fraîcheur qui distrait les fibres C.
Antihistaminiques oraux	1re Gén : Diphenhydramine, Hydroxyzine 2e Gén : Cétirizine, Loratadine	Urticaire, prurit nocturne (sédation)	2e génération préférée de jour; 1re génération utilisée avec prudence chez les personnes âgées (liste de Beers).
Agents systémiques	Gabapentine, Prégabaline	Prurit neuropathique/urémique	Commencer à faible dose et augmenter lentement.
Cholestyramine	Séquestrant des acides biliaires	Prurit cholestatique	Se lie aux sels biliaires.
Photothérapie	UVB	Prurit urémique, Psoriasis	Efficace pour les cas réfractaires.

Lignes Directrices et Contexte Canadiens

Association Canadienne de Dermatologie (ACD) : Met l’accent sur la méthode « Tremper et Sceller » (Soak and Seal) pour la xérose — bain suivi immédiatement de l’application d’un hydratant sur la peau humide.
Choisir avec sagesse Canada : Éviter les tests d’allergie alimentaire IgE médiée dans l’investigation de l’urticaire chronique ou du prurit généralisé, sauf s’il existe des antécédents clairs de réaction immédiate à un aliment.
Santé des Autochtones : Être vigilant quant à la Gale et à l’Impétigo dans les conditions de logement surpeuplé; aborder avec sécurité culturelle et envisager de traiter les contacts familiaux simultanément.

Liste de Vérification d’Étude

Utilisez cette liste de tâches pour vous assurer d’avoir couvert les éléments essentiels pour votre examen :

Comprendre la physiopathologie du cycle « démangeaison-grattage ».
Mémoriser les causes systémiques du prurit (mnémonique HITCH).
Réviser la présentation de la Gale et sa prise en charge (Perméthrine 5 %).
Connaître le traitement de première ligne du prurit urémique (Photothérapie/Gabapentine/Émollients).
Reconnaître les signes du Lymphome (symptômes B + prurit).

Question d’Exemple

Scénario Clinique

Un homme de 62 ans consulte son médecin de famille pour des démangeaisons généralisées depuis 4 mois. Il rapporte que les démangeaisons sont plus intenses après une douche chaude. Il nie l’utilisation de nouveaux savons, détergents ou médicaments. La revue des systèmes est positive pour des maux de tête occasionnels et une sensation de « plénitude » dans la tête. Il n’a aucune allergie connue.

À l’examen physique, la peau apparaît pléthorique (teint rougeâtre) avec des excoriations éparses, mais aucune éruption primaire. La rate est palpable à 4 cm sous le rebord costal gauche.

Question

Quel est le test diagnostique initial le plus approprié ?

A. Biopsie cutanée d’une lésion excoriée
B. Dosage des IgE sériques
C. Numération Formule Sanguine (NFS)
D. TSH et T4
E. Urée et Créatinine

Explication

La bonne réponse est :

C. Numération Formule Sanguine (NFS)

Explication détaillée : Le patient présente un prurit aquagène (démangeaison déclenchée par l’eau), un signe classique de la Polycythémie Vraie (PV), une néoplasie myéloproliférative. La pâleur (pléthore) et la splénomégalie soutiennent fortement ce diagnostic. Une NFS est le test initial le plus approprié, qui montrerait probablement une élévation de l’hémoglobine, de l’hématocrite et potentiellement de la thrombocytose ou de la leucocytose.

Option A : La biopsie cutanée n’est pas indiquée car il n’y a pas de lésions primaires, seulement des excoriations secondaires.
Option B : Le dosage des IgE est utile pour les affections atopiques, ce qui est peu probable compte tenu de l’âge d’apparition et du déclencheur spécifique (eau).
Option D : Bien que l’hypothyroïdie puisse causer du prurit (via la xérose), la constellation spécifique de prurit aquagène et de splénomégalie oriente fortement vers une cause hématologique.
Option E : L’insuffisance rénale provoque un prurit urémique, mais la splénomégalie et la pléthore ne sont pas des caractéristiques associées.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

Diagnostic d’Exclusion : Le prurit généralisé sans éruption cutanée nécessite une investigation systémique.
Gale : Toujours envisager la gale en cas de prurit persistant, surtout s’il est nocturne ou si des membres de la famille sont touchés.
Lymphome de Hodgkin : Le prurit chronique peut être le symptôme de présentation chez près de 30 % des cas.
Personnes âgées : La cause la plus fréquente est la peau sèche (xérose); cependant, un prurit d’apparition soudaine chez une personne âgée doit faire suspecter une néoplasie.
Psychogène : Diagnostic d’exclusion (ex. : Parasitose délirante); ne pas étiqueter un patient comme psychogène sans avoir écarté les causes organiques.

Références

Conseil médical du Canada. Objectifs de l’examen de classement. Disponible à : mcc.ca
Association Canadienne de Dermatologie. Lignes directrices de pratique clinique. Disponible à : dermatology.ca
DynaMed. Prurit. EBSCO Information Services. Accès via le portail de l’Association Médicale Canadienne (AMC).
Toronto Notes 2024. Chapitre Dermatologie. Toronto Notes for Medical Students, Inc.
Butler, D.F. Pruritus and Systemic Disease. Medscape Drugs & Diseases. Mise à jour 2023.