Masses et Augmentation Mammaires

Introduction

L’évaluation des masses et de l’augmentation mammaire est un sujet à haut rendement pour l’EACMC1. Les plaintes mammaires sont parmi les raisons les plus fréquentes de consultation en soins primaires au Canada. Bien que la majorité des masses mammaires soient bénignes, l’objectif principal dans le contexte médical canadien est d’écarter efficacement la malignité tout en minimisant l’anxiété et les interventions inutiles.

La maîtrise de ce sujet nécessite la compréhension du « Test Triple » (Évaluation clinique, Imagerie et Pathologie) et l’application de diagnostics différentiels spécifiques à l’âge.

Approche Clinique : Le Test Triple

La norme d’or pour l’évaluation d’une masse mammaire palpable au Canada est l’Évaluation Triple. Lorsque les trois composantes sont concordantes, la précision diagnostique approche 100 %.

Diagnostic Différentiel par Âge

Pour la préparation à l’EACMC1, la catégorisation des diagnostics différentiels par âge est la stratégie la plus efficace.

Conditions Spécifiques et Gestion

1. Fibroadénome

• Physiopathologie : Prolifération bénigne des éléments stromaux et épithéliaux.
• Présentation : Masse solitaire, mobile, caoutchouteuse, non sensible.
• Gestion :
  • Confirmation par échographie.
  • Si apparence typique et <2-3 cm : Observation.
  • Si croissance ou >3 cm : Envisager une biopsie/excision.

2. Changements Fibrokystiques

• Physiopathologie : Réponse exagérée aux hormones ovariennes.
• Présentation : Nodularité/douleur bilatérale et multifocale, pire avant les règles.
• Gestion : Réassurance, soutien-gorge, AINS. Réduire la caféine (preuve anecdotique mais souvent recommandée).

3. Papillome Intraductal

• Présentation : Écoulement mamelonnaire unilatéral, spontané, sanglant ou séreux. Tumeur sous-aréolaire petite (souvent non palpable).
• Évaluation : Mammographie diagnostique + Échographie. La Galactographie (ductographie) peut être utilisée.
• Gestion : Excision chirurgicale (excision du canal) pour écarter le carcinome.

4. Nécrose Graisseuse

• Étiologie : Traumatisme (l’histoire est clé, bien que la patiente puisse ne pas s’en souvenir).
• Présentation : Peut imiter le carcinome (ferme, irrégulier, rétraction cutanée).
• Diagnostic : L’imagerie peut montrer des kystes huileux ou des calcifications. Une biopsie est souvent nécessaire pour confirmer le statut bénin.

5. Gynécomastie (Augmentation Mammaire Masculine)

• Définition : Prolifération bénigne du tissu glandulaire chez l’homme.
• Physiologique : Néonatale, Pubertaire, Âgée.
• Pathologique :
  • Médicaments (Spironolactone, Cimétidine, Digoxine, Marijuana).
  • Systémique (Cirrhose, Hyperthyroïdie, Insuffisance rénale).
  • Tumeurs (Testiculaire, Surrénalien).
• Astuce EACMC1 : Différencier de la pseudogynécomastie (graisse seulement) et du cancer du sein masculin (excentré, dur, fixe).

Lignes Directrices Canadiennes : Dépistage et Prévention

Comprendre les lignes directrices du Groupe d’étude canadien sur la médecine préventive (GÉCMP) est essentiel pour l’EACMC1.

Dépistage du Cancer du Sein (Risque Moyen)

Note de Mise à Jour : Bien que certaines provinces (ex. Ontario, C.-B.) permettent maintenant l’auto-référence à partir de 40 ans, les lignes directrices du GÉCMP (2018) mettent l’accent sur la prise de décision partagée pour les 40-49 ans plutôt que sur le dépistage systématique. Priorisez toujours les lignes directrices nationales pour l’EACMC1, sauf indication contraire.

Dépistage à Haut Risque

Pour les femmes ayant des mutations BRCA1/2 ou des antécédents de radiothérapie thoracique <30 ans :

• Mammographie annuelle ET IRM.
• Début généralement à 30 ans (ou 25 ans pour l’IRM dans certains protocoles).

Investigation de l’Écoulement Mamelonnaire

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

• Le « Test Triple » est obligatoire pour toute masse palpable.
• Âge <30 ans : L’échographie est l’imagerie de première ligne.
• Âge >30 ans : La mammographie diagnostique est généralement la première étape (souvent combinée à l’échographie).
• Aspiration d’un kyste : Si le liquide est sanglant ou si la masse persiste après aspiration $\rightarrow$ Biopsie.
• Cancer du Sein Inflammatoire : Suspecter en cas de « mastite » qui ne répond pas aux antibiotiques. Il se présente avec une apparition rapide de rougeur, d’œdème (peau d’orange) et de chaleur.
• Maladie de Paget du Mamelon : Lésion eczémateuse sur le mamelon/aréole. Associée à un CDIS ou un cancer invasif sous-jacent.
• BI-RADS 4 ou 5 : Nécessite un diagnostic tissulaire (Biopsie au Trocart).

Question d’Exemple

Scénario Clinique

Une femme de 52 ans consulte son médecin de famille pour une nouvelle grosseur indolore dans le sein droit, remarquée sous la douche une semaine auparavant. Elle n’a aucun antécédent personnel ou familial de cancer du sein. Sa dernière mammographie remonte à 3 ans et était normale. L’examen physique révèle une masse ferme, mal définie, non sensible de 2 cm dans le quadrant supéro-externe du sein droit. Il n’y a pas de rétraction cutanée ni d’écoulement mamelonnaire. Aucun ganglion axillaire palpable.

Question

Laquelle des mesures suivantes est la plus appropriée pour la prise en charge de cette patiente?

• A. Rassurer la patiente et répéter l’examen clinique dans 3 mois
• B. Demander une mammographie de dépistage des deux seins
• C. Demander une mammographie diagnostique du sein droit
• D. Effectuer une Cytoponction à l’Aiguille Fine (CAF) en clinique
• E. Référence immédiate à un chirurgien pour une biopsie excisionnelle

Explication

La bonne réponse est :

• C. Demander une mammographie diagnostique du sein droit

Analyse Détaillée

• Le Choix C est correct : Chez une femme de 52 ans présentant une masse palpable nouvelle, la première étape du « Test Triple » après l’examen clinique est l’imagerie diagnostique. Puisqu’elle a plus de 30-35 ans, la mammographie diagnostique (souvent accompagnée d’une échographie ciblée) est la norme de soins au Canada. Elle permet d’évaluer la masse, de rechercher une multicentricité et d’évaluer le sein controlatéral.
• Le Choix A est incorrect : Une masse dominante nouvelle chez une femme post-ménopausée est un cancer jusqu’à preuve du contraire. L’observation est dangereuse et constitue une faute professionnelle.
• Le Choix B est incorrect : Une mammographie de dépistage est destinée aux femmes asymptomatiques. Cette patiente présente un symptôme (une grosseur). Elle nécessite une mammographie diagnostique, qui comprend des vues supplémentaires (compression focale, grossissement) et généralement une échographie. Commander un test de dépistage peut entraîner un retard ou des vues inadéquates.
• Le Choix D est incorrect : Bien qu’un échantillonnage tissulaire soit probablement nécessaire, l’imagerie doit précéder la biopsie. L’imagerie caractérise la masse et assure que la biopsie cible la zone la plus suspecte. De plus, la Biopsie au Trocart est généralement préférée à la CAF pour les masses mammaires au Canada afin d’évaluer l’architecture et le statut des récepteurs.
• Le Choix E est incorrect : La référence au chirurgien est appropriée après réception des résultats de l’imagerie (sauf si la masse est manifestement maligne et qu’une référence urgente est nécessaire, mais l’imagerie est toujours requise pour la planification chirurgicale). Le chirurgien aura besoin de l’imagerie pour planifier la procédure.

Références

1. Groupe d’étude canadien sur la médecine préventive. (2018). Recommandations sur le dépistage du cancer du sein. Site Web du GÉCMP 
2. Conseil médical du Canada. (2023). Objectifs de l’Examen de la Partie I de l’EACMC : Masse Mammaire. cmm.ca 
3. Cancer Care Ontario. Lignes directrices sur le dépistage du cancer du sein.
4. Sabel, M.S. (2023). Clinical presentation, diagnosis, and staging of breast cancer. UpToDate.
5. Toronto Notes 2023. Chirurgie générale : Chirurgie du sein.