Traumatismes Faciaux

Introduction

Les traumatismes faciaux sont un sujet à haut rendement pour l’EACMC1, apparaissant souvent dans le contexte de la médecine d’urgence, du trauma (ATLS) et de la chirurgie plastique. En tant qu’Expert médical selon le cadre CanMEDS, un médecin canadien doit être capable d’évaluer, de stabiliser et de trier efficacement les traumatismes faciaux.

Au Canada, les étiologies courantes comprennent les collisions de véhicules automobiles (CVA), la violence interpersonnelle et les blessures sportives (particulièrement le hockey et les sports d’hiver). Comprendre l’anatomie, le risque de compromission des voies respiratoires et les implications fonctionnelles/esthétiques à long terme est crucial pour la préparation à l’EACMC1.

Perspective CanMEDS

Défenseur des patients : Reconnaître l’association entre le traumatisme facial et la violence conjugale ou la maltraitance des personnes âgées. Toujours dépister de manière appropriée lors de l’anamnèse.

Évaluation Initiale et Prise en Charge

La principale préoccupation dans tout traumatisme facial est la Voie Respiratoire. Les lésions faciales peuvent entraîner une obstruction rapide des voies respiratoires due à l’œdème, au sang, aux dents mobiles ou au déplacement postérieur de la langue (en cas de fractures mandibulaires).

Étape 1 : Contrôle des Voies Respiratoires et de la Colonne Cervicale (C)

Évaluer la perméabilité des voies respiratoires. Rechercher la présence de stridor, d’enrouement ou de gargouillement.

Manœuvre de soulèvement du menton/subluxation de la mâchoire : Utiliser avec prudence si une lésion de la colonne cervicale est suspectée.
Intubation : L’intubation précoce est indiquée en cas d’œdème important, d’hématome en expansion ou de score de Glasgow (GCS) < 8.
Colonne Cervicale (C) : Considérer une lésion de la colonne cervicale jusqu’à preuve du contraire en cas de traumatisme facial significatif.

Étape 2 : Respiration et Ventilation

Assurer une oxygénation adéquate. Le traumatisme facial est souvent associé à un traumatisme thoracique.

Étape 3 : Circulation (Contrôle de l’Hémorragie)

Le visage est très vascularisé. Des saignements importants peuvent provenir de l’artère maxillaire interne.

Contrôle : La pression directe est généralement efficace.
Taponnement : Taponnement nasal antérieur/postérieur pour l’épistaxis.
Cathéter de Foley : Parfois utilisé pour la tamponnade dans les plaies pénétrantes.

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ALERTE CRITIQUE : N’insérez jamais de sonde nasogastrique ni ne procédez à une intubation nasotrachéale si une fracture de la lame criblée (traumatisme du massif facial, rhinorrhée de LCR) est suspectée. Le tube pourrait pénétrer dans la cavité intracrânienne. Utilisez plutôt une sonde orogastrique.

Anatomie Clinique et Classification

Comprendre les contreforts structurels du visage est essentiel pour diagnostiquer les fractures.

Fractures Le Fort (Massif Facial)

Les fractures Le Fort impliquent la séparation de tout ou partie du massif facial de la base du crâne.

Le Fort I

Fracture Horizontale (Palais Flottant)
Sépare les dents/le palais du maxillaire. La ligne de fracture passe au-dessus du niveau des dents/du palais.

Fractures Mandibulaires

La mandibule est une structure annulaire ; par conséquent, les fractures se produisent souvent en deux endroits (comme un bretzel).

Sites Courants : Condyle, Angle, Corps, Symphyse.
Signes : Malocclusion, trismus, hématome sous-lingual.

Fractures du Complexe Zygomaxillaire (CZM)

Souvent appelées fracture en « Trépied » ou « Tétrapode ». Résultent d’un coup direct sur l’os de la joue (ex. : rondelle de hockey, coup de poing).

Composantes : Arcade zygomatique, rebord orbitaire latéral, rebord orbitaire inférieur, parois antérieure et latérale du sinus maxillaire.
Signes : Aplatissement de la joue, trismus (empiètement sur le muscle temporal), diplopie.

Fractures Par Affaissement de l’Orbite (Blowout)

Causées par un coup direct sur le globe oculaire, transmettant la force au plancher orbitaire (point le plus faible).

Constatations Clés : Énophtalmie, limitation de la motilité oculaire supérieure (piégeage du muscle droit inférieur), anesthésie du nerf infra-orbitaire (engourdissement de la joue/lèvre supérieure).

Anamnèse et Examen Physique

Anamnèse

Mécanisme : Haute vélocité (CVA) vs Basse vélocité (poing).
Changements visuels : Diplopie, vision floue.
Occlusion : « Vos dents s’emboîtent-elles normalement ? »
Engourdissement : Distribution du nerf crânien V (trijumeau).

Liste de Contrôle de l’Examen Physique

Utilisez cette liste de tâches lors de votre pratique des compétences cliniques ou de la préparation à l’OSCE :

Inspection : Asymétrie, ecchymose (Signe de Battle, Yeux de raton laveur), rhinorrhée/otorrhée de LCR.
Palpation : Décalages le long des rebords orbitaires, de l’arcade zygomatique et de l’arête nasale.
Yeux : Acuité visuelle (Vital !), mouvements extraoculaires (éliminer le piégeage), réaction pupillaire (DPA).
Nez : Examen au spéculum pour éliminer l’Hématome Septal.
Oreilles : Hémotympan (fracture du rocher).
Bouche : Malocclusion, dents mobiles, hématome sous-lingual (pathognomonique de fracture mandibulaire).
Neuro : Sensation V1, V2, V3 ; Fonction motrice du nerf facial (VII).

Haut Rendement EACMC1 : Hématome Septal

Vous devez identifier et drainer immédiatement un hématome septal nasal.

Physiopathologie : Le sang s’accumule entre le cartilage et le mucopérichondre, provoquant l’arrachement de l’apport sanguin.

Complication : Nécrose septale menant à une « Déformation en Nez en Selle » ou abcès septal/thrombose du sinus caverneux.

Investigations Diagnostiques

Lignes Directrices d’Imagerie

Modalité	Indication	Notes
TDM Faciale (sans contraste)	Étalon-or du traumatisme facial	Coupes coronales et axiales spécifiques. Essentiel pour les fractures du massif facial, orbitaires et mandibulaires complexes.
Panorex (OPG)	Fractures mandibulaires	Excellent pour visualiser l’ensemble de la mandibule, les condyles et les racines dentaires.
Radiographies simples	Utilité limitée	Généralement remplacées par la TDM. Les radiographies des os propres du nez sont souvent inutiles car la prise en charge est clinique (Choisir avec Sagesse).
TDM Crânienne	Hémorragie intracrânienne suspectée ou signes neurologiques associés	Pour éliminer une hémorragie intracrânienne.

Abréviations Médicales


TDM    : Tomodensitométrie
GCS    : Score de Glasgow
CVA    : Collision de Véhicule Automobile
OPG    : Orthopantomogramme (Panorex)
LCR    : Liquide Céphalo-Rachidien
DPA    : Déficit Pupillaire Afférent
NC     : Nerf Crânien

Principes de Prise en Charge

Mesures Générales

Prophylaxie Antibiothérapie : Évaluer le statut vaccinal (dTpa/dT).
Antibiotiques :
- Controversé : Non systématique pour les lacérations simples.
- Indiqué : Morsures (polymicrobiennes), fractures communiquant avec les sinus ou la cavité buccale (fractures ouvertes), contamination significative.
- Choix : Amoxicilline-Acide Clavulanique ou Clindamycine.
Analgesie et Glace : Pour réduire l’œdème.

Prise en Charge des Fractures Spécifiques

Fractures Nasales :
- Non déplacées : Soins de soutien.
- Déplacées : Réduction fermée. Généralement effectuée après 5 à 7 jours pour permettre à l’œdème de diminuer, mais avant 14 jours (formation de cal).
Fractures Mandibulaires :
- Nécessitent souvent une Ostéosynthèse par Réduction Ouverte et Fixation Interne (ORIF) ou une Fixation Maxillo-Mandibulaire (FMM/ligature).
Fractures Par Affaissement de l’Orbite :
- Indications Chirurgicales : Énophtalmie significative (>2 mm), diplopie persistante (piégeage), grand défaut (>50 % du plancher).
- Conservateur : Ne pas se moucher le nez (prévient l’emphysème orbitaire).
CZM/Le Fort :
- Nécessitent généralement une ORIF avec des mini-plaques et des vis.

Lésions des Tissus Mous

Lacérations Labiales : Si elles traversent la bordure du vermillon, l’alignement précis de la bordure est la première étape de la fermeture pour prévenir une déformation esthétique (décalage).
Canal Parotidien : Suspecter une lésion lors de lacérations traversant une ligne allant du tragus à la lèvre supérieure médiane. Tester en canulant le canal par voie intra-orale.

Complications

Précoces : Obstruction des voies respiratoires, hémorragie, aspiration, infection (méningite en cas de fuite de LCR).
Tardives : Malocclusion, déformation esthétique, sinusite chronique, diplopie, paresthésie nerveuse (infra-orbitaire).
Hématome Rétrobulbaire : Une Urgence Ophtalmologique.
- Signes : Proptose, douleur, diminution de l’acuité visuelle, globe « tendu ».
- Action : Canthotomie latérale immédiate. N’attendez pas la TDM.

Directives Canadiennes

Choisir avec Sagesse Canada

Imagerie du Trauma Nasal : Ne pas demander de radiographies pour un traumatisme nasal non compliqué. Une radiographie positive ne change pas la prise en charge si le nez est droit et que le patient respire bien. Le diagnostic et la réduction sont cliniques.
Règles TDM Crânienne : Utiliser la Règle Canadienne pour la TDM Crânienne pour déterminer si une TDM crânienne est nécessaire en cas de traumatisme crânien léger associé à un traumatisme facial.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

Voies Respiratoires sont la priorité. Surveiller l’hématome en expansion ou les dents mobiles.
Hématome Septal : Toujours rechercher et toujours drainer.
Hématome Rétrobulbaire : Diagnostic clinique nécessitant une canthotomie latérale immédiate pour sauver la vision.
Fractures Le Fort : Connaître la différence entre I (palais), II (maxillaire) et III (visage).
Mandibule : Rechercher la deuxième fracture ; vérifier la malocclusion.
Fractures Nasales : La prise en charge est généralement retardée (5-7 jours) pour réduire l’œdème, sauf en cas d’hématome septal ou de fracture ouverte.
Bordure du Vermillon : Doit être parfaitement alignée lors des lacérations labiales.

Question Type

Scénario Clinique

Un homme de 24 ans se présente aux urgences après avoir reçu un coup de poing dans l’œil droit lors d’une bagarre dans un bar. Il se plaint de vision double lorsqu’il regarde vers le haut. L’examen révèle une ecchymose périorbitaire et un œdème. Son acuité visuelle est de 20/25 dans les deux yeux. Le test des mouvements extraoculaires révèle une restriction de l’œil droit lors de l’élévation. Il rapporte également un engourdissement sur la joue et la lèvre supérieure droites. La pupille est réactive et il n’y a pas de proptose.

Laquelle des affirmations suivantes est le diagnostic le plus probable ?

Options

A. Fracture Le Fort II
B. Fracture du complexe zygomaxillaire (trépied)
C. Fracture par affaissement du plancher orbitaire
D. Hématome rétrobulbaire
E. Fracture naso-orbito-ethmoïdale

Explication

La bonne réponse est :

C. Fracture par affaissement du plancher orbitaire

Explication : Cette présentation clinique est classique d’une fracture par affaissement du plancher orbitaire (blowout).

Mécanisme : Un traumatisme contondant direct sur le globe oculaire augmente la pression intraorbitaire, provoquant la fracture du plancher orbitaire mince.
Diplopie à l’élévation : Causée par le piégeage du muscle droit inférieur ou des tissus périorbitaires dans le site de la fracture.
Paresthésie du nerf infra-orbitaire : Le nerf infra-orbitaire longe le plancher de l’orbite ; une lésion entraîne un engourdissement de la joue et de la lèvre supérieure.

Pourquoi les autres options sont incorrectes :

A. Le Fort II : Implique le maxillaire et les os nasaux (pyramidal). Bien que cela puisse causer des symptômes similaires, les signes oculaires isolés et le mécanisme spécifique (poing dans l’œil) favorisent fortement une fracture par affaissement. Les fractures Le Fort entraînent généralement une malocclusion significative et une mobilité du massif facial.
B. Fracture du complexe zygomaxillaire : Implique habituellement un aplatissement de la joue (« fracture du trépied »). Bien qu’elle puisse impliquer le plancher orbitaire, la présentation principale concerne la proéminence de l’os de la joue et le trismus.
D. Hématome rétrobulbaire : Il s’agit d’une urgence caractérisée par une proptose, une douleur intense, un œil « dur comme de la pierre » et généralement un déficit pupillaire afférent ou une perte de vision due à la compression du nerf optique. Ce patient n’a pas de proptose et une bonne acuité visuelle.
E. Fracture naso-orbito-ethmoïdale : Implique l’arête du nez et les ethmoïdes. Le signe clé est le télécanthus (élargissement de la distance entre les yeux) et la rhinorrhée de LCR.

Références

Advanced Trauma Life Support (ATLS) Manuel de l’étudiant. 10e éd. Chicago, IL : American College of Surgeons; 2018.
Choisir avec Sagesse Canada. Médecine d’urgence : Cinq choses que les médecins et les patients devraient remettre en question. Link
Toronto Notes 2024. Sections Chirurgie Plastique et Médecine d’Urgence. Toronto, ON : Toronto Notes for Medical Students, Inc.
Conseil médical du Canada. Objectifs des questions à choix multiples et de la prise de décision clinique de l’EACMC Partie I. Link
Borgundvaag B, et al. Management of facial trauma in the emergency department. CMAJ. Association Médicale Canadienne.