Symptomatologie des Voies Urinaires Inférieures (SVUI)

Introduction aux SVUI pour l’EACMC1

La symptomatologie des voies urinaires inférieures (SVUI) représente une présentation clinique courante en soins primaires et en urologie, particulièrement chez la population masculine vieillissante au Canada. Pour l’EACMC1, les candidats doivent démontrer leur compétence à différencier les symptômes de remplissage, de miction et post-mictionnels, à identifier les étiologies sous-jacentes (le plus souvent l’Hyperplasie Bénigne de la Prostate – HBP), et à appliquer les lignes directrices canadiennes de prise en charge.

Comprendre les SVUI est crucial pour l’Examen d’aptitude du Conseil médical du Canada, partie I, car cela touche à plusieurs rôles CanMEDS, notamment Expert Médical (diagnostic/prise en charge) et Défenseur des patients (discussions sur la qualité de vie et le dépistage).

Classification des SVUI

Les SVUI sont cliniquement classées en trois catégories. Leur distinction permet de restreindre le diagnostic différentiel.

Étiologie et Diagnostic Différentiel

Bien que l’HBP soit la cause prédominante chez les hommes âgés, le diagnostic différentiel est vaste.

Causes Fréquentes

1. Hyperplasie Bénigne de la Prostate (HBP) : Diagnostic histologique menant à l’Obstruction Prostatique Bénigne (OPB).
2. Vessie Hyperactive (VH) : Urgence mictionnelle avec ou sans incontinence d’urgence, habituellement avec pollakiurie et nycturie.
3. Polyurie Nocturne : Production de plus de 33 % de la diurèse sur 24 heures la nuit (fréquent dans l’ICC, l’HAS, le diabète).

Étiologies « Drapeau Rouge » (Doivent être écartées)

• Cancer de la prostate : Peut coexister avec l’HBP.
• Cancer de la vessie : À considérer chez les patients présentant une hématurie ou des symptômes irritatifs (Carcinome in situ).
• Sténose urétrale : Antécédents de traumatisme ou d’IST.
• Vessie neurologique : Maladie de Parkinson, Sclérose en Plaques, lésion de la moelle épinière.
• Infection des voies urinaires (IVU).

Évaluation Clinique

L’objectif est de déterminer la sévérité des symptômes, leur impact sur la qualité de vie (QdV) et d’écarter une pathologie grave.

1. Histoire de la maladie

• Caractérisation des symptômes : Remplissage contre miction.
• IPSS (International Prostate Symptom Score) :
  • Léger : 0-7
  • Modéré : 8-19
  • Sévère : 20-35
• Apport hydrique : Caféine, alcool, apport hydrique vespéral.
• Médicaments : Diurétiques, anticholinergiques, décongestionnants (les agonistes alpha peuvent précipiter la rétention).

2. Examen Physique

3. Investigations

Stratégies de Prise en Charge

La prise en charge est adaptée à la sévérité des symptômes (IPSS) et au degré de gêne.

Prise en Charge Conservatrice (Surveillance Active)

Indiquée pour les symptômes légers (IPSS < 8) ou modérés avec faible gêne.

• Restriction hydrique : Surtout avant le coucher.
• Éviction : Caféine et alcool.
• Réentraînement vésical : Pour les symptômes de remplissage.
• Revue des médicaments : Ajuster l’horaire des diurétiques.

Pharmacothérapie

Indiquée pour les symptômes modérés à sévères (IPSS ≥ 8) affectant la QdV.

// Abréviations courantes
const BPH = "Hyperplasie Bénigne de la Prostate";
const OAB = "Vessie Hyperactive";
const AUR = "Rétention Urinaire Aiguë";

A. Bloqueurs Alpha (p. ex., Tamsulosine, Alfuzosine, Silodosine)

• Mécanisme : Relaxent le muscle lisse du col vésical et de la capsule prostatique.
• Début d’action : Rapide (jours à semaines).
• Effets secondaires : Vertiges, hypotension orthostatique, Éjaculation Rétrograde (point important de counseling), Syndrome de l’Iris Flasque Intraopératoire (SIFI – avertir les chirurgiens de la cataracte).
• Contexte Canadien : Traitement de première ligne pour les SVUI modérées/sévères.

B. Inhibiteurs de la 5-Alpha Réductase (5-ARI) (p. ex., Finastéride, Dutastéride)

• Mécanisme : Bloquent la conversion de la Testostérone en Dihydrotestostérone (DHT). Réduisent le volume prostatique.
• Indication : Grosses prostates (>30-40 cc) ou PSA >1,5 ng/mL.
• Début d’action : Lent (3 à 6 mois pour l’effet maximal).
• Effets secondaires : Diminution de la libido, dysfonction érectile, gynécomastie.
• Note clé : Réduit le PSA d’environ 50 %. Si le PSA augmente sous 5-ARI, cela est très suspect de cancer.

C. Thérapie Combinée (CombAT)

• Bloqueur alpha + 5-ARI.
• Indiquée chez les patients avec symptômes modérés/sévères ET risque de progression (grosse prostate, PSA élevé).
• Supérieure à la monothérapie pour prévenir la Rétention Urinaire Aiguë (RUA) et la chirurgie chez les patients à haut risque.

D. Anticholinergiques / Agonistes Bêta-3

• Utilisés pour les symptômes de remplissage prédominants (composante VH).
• Utiliser avec prudence chez les patients avec un RPM élevé (risque de rétention).

Prise en Charge Chirurgicale

Indiquée pour :

• Échec du traitement médical.
• RUA récurrente.
• IVU récurrentes.
• Calculs vésicaux.
• Insuffisance rénale due à l’obstruction.
• Hématurie macroscopique réfractaire aux médicaments.

Procédures :

• RTUP (Résection Transurétrale de la Prostate) : Le standard d’or.
• Thérapie au laser (HoLEP, VPP) : Souvent utilisée chez les patients sous anticoagulants.

Lignes Directrices Canadiennes (CUA)

Les lignes directrices de l’Association Urologique Canadienne (AUC) sur les SVUI/HBP chez l’homme (mises à jour 2018/2022) insistent sur :

1. Choisir avec sagesse Canada : Ne pas demander de créatinine ni d’imagerie des voies urinaires supérieures (échographie/TDM) pour des SVUI non compliquées avec une analyse d’urine normale.
2. Dépistage du PSA : Ne doit pas être effectué sans discuter des risques et bénéfices potentiels (faux positifs, surdiagnostic).
3. Référence : Référence rapide pour les patients présentant des drapeaux rouges ou un échec du traitement médical.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

• Les bloqueurs alpha procurent un soulagement symptomatique mais ne modifient pas l’histoire naturelle de la maladie (ils ne réduisent pas la taille de la prostate).
• Les 5-ARI réduisent la taille de la prostate et modifient l’histoire naturelle (réduisent le risque de RUA et de chirurgie).
• Toujours vérifier l’Analyse d’urine pour écarter infection ou hématurie avant de poser le diagnostic d’HBP.
• L’éjaculation rétrograde est un effet secondaire fréquent de la Tamsulosine ; conseiller les hommes jeunes sexuellement actifs.
• Chez un patient prenant du Finastéride, un PSA « normal » de 2,0 ng/mL équivaut en réalité à 4,0 ng/mL (multiplier par 2).

Question Type

Question

Un homme de 68 ans se présente à votre clinique de médecine familiale se plaignant d’une histoire de 6 mois d’hésitation, de jet urinaire faible et de nycturie (se réveillant 3 fois par nuit). Il nie toute dysurie ou hématurie. Ses antécédents médicaux notables sont l’hypertension.

Examen Physique :

• Abdomen : Souple, non sensible, pas de vessie palpable.
• TR : Prostate lisse, hypertrophiée (environ 40g), non sensible, sans nodules, tonus anal normal.

Investigations Initiales :

• Analyse d’urine : Sans particularité.
• PSA : 1,8 ng/mL.

Il rapporte que les symptômes sont gênants et perturbent son sommeil. Il souhaite commencer un traitement.

Laquelle des options suivantes représente la première pharmacothérapie la plus appropriée ?

• A. Finastéride
• B. Oxybutynine
• C. Tamsulosine
• D. Ciprofloxacine
• E. Furosémide

Explication

La bonne réponse est :

• C. Tamsulosine

Explication : Ce patient présente des Symptômes des Voies Urinaires Inférieures (SVUI) classiques suggestifs d’une Hyperplasie Bénigne de la Prostate (HBP). Il présente des symptômes obstructifs gênants (hésitation, jet faible) et des symptômes de remplissage (nycturie).

• Option C (Tamsulosine) : Un alpha-bloquant est le traitement pharmacologique de première ligne pour les SVUI gênantes. Il a un début d’action rapide (quelques jours) et agit en relaxant le muscle lisse du col vésical et de la prostate. Il répond au besoin immédiat du patient pour un soulagement symptomatique.
• Option A (Finastéride) : Un inhibiteur de la 5-alpha réductase est indiqué chez les patients ayant une grosse prostate pour prévenir la progression. Bien que sa prostate soit hypertrophiée (40g), le Finastéride met 3 à 6 mois à agir. Il est souvent utilisé en combinaison avec des alpha-bloqueurs, mais il est moins idéal comme agent initial unique pour un soulagement symptomatique immédiat.
• Option B (Oxybutynine) : Un anticholinergique utilisé pour la Vessie Hyperactive (VH). Bien qu’il présente une nycturie, ses symptômes prédominants sont obstructifs. L’utilisation d’un anticholinergique seul chez un patient avec une obstruction non traitée pourrait précipiter une rétention urinaire.
• Option D (Ciprofloxacine) : Les antibiotiques sont indiqués pour la prostatite ou l’IVU. Ce patient n’a pas de dysurie, pas de sensibilité au TR, et une analyse d’urine normale.
• Option E (Furosémide) : Un diurétique de l’anse aggraverait probablement son urgence et sa fréquence/nycturie.

Références

1. Association Urologique Canadienne (AUC). (2018). Ligne directrice sur la symptomatologie des voies urinaires inférieures masculines/hyperplasie bénigne de la prostate (SVUI/HBP). Lien vers les Lignes directrices de l’AUC 
2. Conseil Médical du Canada. (2023). Objectifs de l’Examen de la Partie I : Urologie.
3. Nickel, J. C., et al. (2018). 2018 Canadian Urological Association guideline on male lower urinary tract symptoms/benign prostatic hyperplasia (MLUTS/BPH). Can Urol Assoc J, 12(10), 303-12.
4. Toronto Notes. (2023). Chapitre Urologie.
5. Choisir avec sagesse Canada. Recommandations en Urologie. https://choosingwiselycanada.org/urology/