Lésions de la main et/ou du poignet
Introduction à la Préparation pour l’EACMC1
Les lésions de la main et du poignet sont des présentations extrêmement fréquentes dans les services d’urgence et les cliniques de médecine familiale canadiennes. Pour l’EACMC1, on s’attend à ce que les candidats démontrent le rôle d’Expert Médical en diagnostiquant et en gérant les fractures courantes, les lésions ligamentaires et les syndromes de surutilisation. De plus, les rôles de Communicateur et de Collaborateur sont vitaux lors de la discussion des plans de retour au travail (impliquant souvent la CSST/WorkSafe) et des références à la chirurgie orthopédique ou plastique.
Ce guide se concentre sur les pathologies à haut rendement, les caractéristiques distinctives et les lignes directrices de gestion spécifiques au Canada pour vous aider à exceller dans votre préparation à l’EACMC1.
Anatomie Fonctionnelle et Examen Physique
Une approche systématique de l’examen de la main et du poignet est cruciale. Ne pas identifier de déficits spécifiques peut entraîner une invalidité permanente.
🇨🇦 Perle Clinique : La « Zone sans Pardon »
Soyez particulièrement prudent avec les lacérations dans la Zone II du système des tendons fléchisseurs (du sillon palmaire distal jusqu’à l’insertion du long fléchisseur des doigts). Les lésions dans cette zone ont un pronostic sombre en raison de la fibrose et nécessitent souvent une intervention spécialisée par un chirurgien de la main canadien.
Étape 1 : Inspection
Recherchez l’asymétrie, l’œdème, l’érythème, l’atrophie (thénar/hypothénar) et les déformations (ex. : déformation en « fourchette de dîner »).
Étape 2 : Palpation
Palpez spécifiquement les repères osseux :
- Tabatière anatomique : Pathologie scaphoïdienne.
- Tubercule de Lister : Référence du radius distal.
- Goutte d’hameçon (Hook of Hamate) : La sensibilité suggère une fracture (souvent sports de raquette/golf).
Étape 3 : Amplitude des Mouvements (ADM)
Évaluez l’ADM active et passive. Comparez avec le côté controlatéral.
- Poignet : Flexion, extension, déviation radiale/ulnaire.
- Doigts : Flexion/extension des MCP, IPP, IPD.
Étape 4 : Tests Neurovasculaires et Spéciaux
- Test d’Allen : Évalue la perméabilité des artères ulnaire/radiale.
- Discrimination à deux points : <5 mm est normal.
- Test de Finkelstein : Ténosynovite de De Quervain.
- Signes de Tinel/Phalen : Syndrome du canal carpien.
Fractures et Luxations Courantes
Fracture du Scaphoïde
C’est la fracture de l’os du carpe la plus fréquente et un sujet à haut rendement pour l’EACMC1 en raison du risque de complications.
Concept Critique : Le scaphoïde possède une vascularisation rétrograde (distale vers proximale). Les fractures au pôle proximal présentent un risque élevé d’Ostéonécrose Avasculaire (ONA) et de non-union.
Mécanisme et Présentation
- Mécanisme : Chute sur la main tendue (FOOSH).
- Présentation : Douleur dans la tabatière anatomique, douleur à la charge axiale du pouce.
- Épidémiologie : Fréquente chez les jeunes adultes.
Fractures du Radius Distal
Distinguer la fracture de Colles de celle de Smith est essentiel pour l’examen.
| Caractéristique | Fracture de Colles | Fracture de Smith |
|---|---|---|
| Mécanisme | FOOSH avec poignet en extension | Chute sur poignet en flexion ou coup direct |
| Angulation | Angulation dorsale du fragment distal | Angulation palmaire (volar) du fragment distal |
| Déformation | Déformation en « Fourchette de dîner » | Déformation en « Pelle de jardin » |
| Risque Nerveux | Compression du nerf médian | Compression du nerf médian |
| Prise en Charge | Réduction fermée + Plâtre (Tongue de sucre) | Souvent instable; peut nécessiter ORIF |
Fracture du Boxeur
- Définition : Fracture du col du 5e métacarpien.
- Mécanisme : Coup de poing sur un objet solide.
- Prise en Charge :
- Évaluer la rotation (les doigts doivent pointer vers le scaphoïde lorsqu’ils sont fléchis).
- Attelle en gouttière ulnaire si stable et angulation minimale (<40 degrés pour le 5e métacarpien).
- Morsures : Si la peau est ouverte sur la phalange (morsure de combat), traiter comme une fracture ouverte. Une couverture contre Eikenella corrodens (Amoxicilline-Acide Clavulanique) est requise.
Lésions des Tissus Mous et de Surutilisation
Ténosynovite de De Quervain
Ténosynovite sténosante du premier compartiment dorsal (tendons APL et EPB).
- Population : Nouvelles mères (soulever bébé), utilisateurs répétitifs du pouce.
- Test : Test de Finkelstein (Le patient fait un poing avec le pouce à l’intérieur, l’examinateur dévie le poignet vers l’ulna).
- Traitement : AINS, attelle en spica du pouce, injection de corticostéroïdes.
Syndrome du Canal Carpien (SCC)
Compression du nerf médian au niveau du poignet.
- Symptômes : Paresthésies dans les 3,5 doigts radiaux, douleur nocturne, atrophie thénarienne (signe tardif).
- Facteurs de Risque : Grossesse, Hypothyroïdie, Diabète, Polyarthrite rhumatoïde, Utilisation répétitive.
- Diagnostic : Clinique (Phalen/Tinel). L’EMG/ENG est la référence absolue pour la confirmation/l’évaluation de la sévérité.
- Prise en Charge :
- Attelles de poignet (position neutre) principalement la nuit.
- Injection de corticostéroïdes.
- Libération chirurgicale (si réfractaire ou présence d’atrophie thénarienne).
Doigt en Maillet (Mallet Finger) vs. Doigt de Jersey (Jersey Finger)
Ceci représente des lésions opposées du mécanisme de l’articulation IPD.
Doigt en Maillet
- Lésion : Rupture du tendon extenseur à la base de l’IPD.
- Mécanisme : Ballon frappe l’extrémité d’un doigt en extension.
- Signe : Incapacité d’étendre activement l’IPD.
- Tx : Attelle en extension (attelle de Stack) pendant 6 à 8 semaines de façon continue.
Doigt de Jersey
- Lésion : Avulsion du Fléchisseur Profond des Doigts (FPD).
- Mécanisme : Saisie d’un maillot (extension forcée d’un doigt fléchi).
- Signe : Incapacité de fléchir l’IPD (généralement l’annulaire).
- Tx : Réparation chirurgicale (référence urgente).
Lignes Directrices Canadiennes et Contexte Clinique
Lors de la préparation pour l’EACMC1, comprenez comment les ressources de santé canadiennes influencent la gestion.
Choisir avec Sagesse Canada
Recommandations pertinentes pour la main/poignet :
- Ne pas demander d’IRM pour une suspicion de fracture du scaphoïde à moins que les clichés standards soient normaux et que la suspicion clinique demeure élevée, et que les résultats modifieront la gestion (ex. : retour au travail/sport).
- Ne pas demander de radiographies pour un hématome sous-unguéal simple si le bord de l’ongle est intact et qu’il n’y a pas de déformation significative (bien que la pratique varie).
Blessures au Travail (CSST/WorkSafe)
Au Canada, les lésions de la main sont une cause principale de réclamations avec arrêt de travail.
- Formulaire 8 (ou équivalent provincial) : Les médecins doivent remplir les rapports initiaux pour les blessures liées au travail.
- Retour au Travail : Privilégier les « tâches modifiées » plutôt que le repos complet lorsque c’est sécuritaire, afin de maintenir le lien avec le milieu de travail.
Critères de Référence (Orthopédie/Chirurgie Plastique)
- Fractures ouvertes.
- Compromis neurovasculaire.
- Fractures intra-articulaires avec décalage >2 mm.
- Fractures instables (ex. : Smith, Scaphoïde déplacée).
- Lésions des tendons fléchisseurs.
- Lésions par injection à haute pression (Urgence chirurgicale).
Points Clés à Retenir pour l’EACMC1
- Sensibilité du Scaphoïde : Traiter comme une fracture jusqu’à preuve du contraire (Spica du pouce + suivi).
- Morsures : Les « morsures de combat » nécessitent des antibiotiques couvrant Eikenella et Staphylococcus aureus. Ne jamais fermer ces plaies en première intention.
- Syndrome de Compartiment : Douleur disproportionnée par rapport à la lésion, douleur à l’étirement passif. Fasciotomie urgente.
- Pouce du Joueur de Ballon (Gamekeeper’s Thumb) : Lésion du Ligament Collatéral Ulnaire (LCU). Tester la stabilité. Si instable (>30 degrés de laxité ou absence de point d’arrêt), nécessite une chirurgie (Lésion de Stener).
- Doigts Amputés : Envelopper la partie dans une gaze humidifiée avec solution saline, placer dans un sac hermétique, et placer ce sac sur de la glace (ne jamais placer la partie directement sur la glace ou dans l’eau).
Question d’exemple
Scénario Clinique Un homme de 24 ans se présente au service des urgences après une chute sur la main tendue en jouant au hockey. Il se plaint de douleur à la main droite. À l’examen physique, il n’y a pas de déformation évidente, mais il présente une sensibilité marquée dans la tabatière anatomique et une douleur lors de la charge axiale du pouce. Le statut neurovasculaire est intact. Une radiographie initiale du poignet, incluant les vues du scaphoïde, ne montre aucune fracture.
Question Quel est l’une des étapes de prise en charge suivantes la plus appropriée ?
Explication Détaillée : Ce scénario clinique est classique d’une suspicion de fracture du scaphoïde. Le scaphoïde est l’os du carpe le plus fréquemment fracturé, résultant typiquement d’une chute sur la main tendue (FOOSH).
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Pourquoi B est correct : Les fractures du scaphoïde sont notoirement « occultes » sur les radiographies initiales (jusqu’à 20 % ne sont pas visibles immédiatement). En raison de la vascularisation rétrograde du scaphoïde, les fractures manquées peuvent entraîner une nécrose avasculaire et une non-union. Par conséquent, la norme de soins (et la réponse clé de l’EACMC1) pour un patient présentant des signes cliniques de fracture du scaphoïde (sensibilité de la tabatière) mais des radiographies négatives est d’immobiliser (attelle/plâtre en spica du pouce) et de réévaluer avec une imagerie de contrôle dans 10 à 14 jours. À ce moment, la résorption osseuse au site de la fracture rend généralement le trait de fracture visible.
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Pourquoi A et D sont incorrects : Le renvoi sans immobilisation risque le déplacement de la fracture et des complications de non-union. La mobilisation précoce est contre-indiquée si une fracture est suspectée.
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Pourquoi C est incorrect : Bien que l’IRM soit la référence absolue pour le diagnostic immédiat et soit utilisée dans certains contextes (ex. : athlètes professionnels ou lorsque les ressources le permettent), l’étape initiale la plus appropriée dans le contexte canadien général, compte tenu de la gestion des ressources et des lignes directrices standard, est l’immobilisation et le suivi. L’IRM est généralement réservée aux cas où le diagnostic reste incertain après le suivi ou pour les décisions immédiates de retour au travail dans des populations exigeantes.
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Pourquoi E est incorrect : Les scintigraphies osseuses sont sensibles mais moins spécifiques et impliquent une exposition aux radiations et un délai. Elles sont rarement le choix de première ligne dans le cadre aigu étant donné la disponibilité du TDM/IRM si une imagerie avancée est réellement nécessaire plus tard.
Références
- Conseil médical du Canada. Directives cliniques et QCM pour l’Examen de prise de décisions cliniques, Partie I de l’EACMC.
- Choisir avec Sagesse Canada. Recommandations en médecine d’urgence et en orthopédie. Link
- Association Canadienne d’Orthopédie. Lignes directrices de pratique clinique.
- UpToDate. Scaphoid fractures: Clinical manifestations and diagnosis.
- Toronto Notes 2024. Chapitre Orthopédie : Main et Poignet.
- WorkSafeBC. Groupe de pratique fondée sur des preuves : Diagnostic et traitement des fractures du scaphoïde.