Diarrhée Chronique : Guide de préparation à l’EACMC1

Introduction

La diarrhée chronique est une présentation courante dans les soins primaires canadiens et en pratique gastroentérologique. Pour l’EACMC1, les candidats doivent démontrer leur capacité à distinguer les troubles fonctionnels (comme le syndrome de l’intestin irritable) des pathologies organiques (comme les maladies inflammatoires de l’intestin ou les tumeurs malignes).

Définition : La diarrhée chronique est définie comme le passage de selles molles ou liquides (types 6 ou 7 de l’échelle de Bristol) survenant $\ge$ 3 fois par jour et durant plus de 4 semaines.

Physiopathologie et Classification

Comprendre le mécanisme est crucial pour l’EACMC1, car cela oriente l’investigation et la prise en charge.

Calcul du Gradient Osmotique Fécal

Pour l’EACMC1, vous pourriez avoir à interpréter des valeurs d’électrolytes dans les selles.

• > 125 mOsm/kg : Suggère une diarrhée osmotique.
• < 50 mOsm/kg : Suggère une diarrhée sécrétoire.

Approche Clinique de la Diarrhée Chronique

Le Collège des médecins du Canada attend une approche par étapes pour les investigations, privilégiant la rentabilité et la sécurité du patient.

Histoire et Signes d’Alarme

Examen Physique

• Général : État d’hydratation, IMC, pâleur (anémie).
• Abdomen : Masses, sensibilité, cicatrices chirurgicales (syndrome du grêle court).
• Rectal : Toucher rectal (TR) pour évaluer le tonus sphinctérien, les masses et le sang occulte.
• Manifestations Extra-intestinales (MII/Cœliaque) :
  • Peau : Dermatite herpétiforme (Cœliaque), Érythème noueux/Pyoderma gangrenosum (MII).
  • Yeux : Uvéite/Épisclérite.
  • Articulations : Arthrite.

Algorithme Diagnostique

Diagnostic Différentiel : Conditions Clés

Comparaison des affections à haut rendement pour l’EACMC1.

Lignes Directrices et Prise en Charge Canadiennes

1. Maladie Cœliaque (Celiac Canada)

• Dépistage : Utiliser la tTG-IgA.
• Diagnostic : Nécessite une biopsie duodénale (classification de Marsh) confirmant l’atrophie villositaire.
• Prise en charge : Régime sans gluten (RSG) strict et à vie.
• Suivi : Surveiller les taux de tTG-IgA pour assurer la conformité au régime.

2. Syndrome de l’Intestin Irritable (Lignes directrices de l’ACG)

• Diagnostic : Diagnostic positif basé sur les Critères de Rome IV en l’absence de signes d’alarme. Ne pas trop investiguer.
  • Douleur abdominale récurrente $\ge$ 1 jour/semaine au cours des 3 derniers mois, associée à $\ge$ 2 des critères suivants :
    1. Liée à la défécation.
    2. Modification de la fréquence des selles.
    3. Modification de la forme des selles.
• Prise en charge :
  • Régime : Régime pauvre en FODMAP (référer à une diététiste).
  • Pharmacothérapie : Lopéramide (pour la diarrhée), Antispasmodiques (ex. : Pinaverium), antidépresseurs tricycliques (ATC) (à faible dose).

3. Dépistage du Cancer Colorectal (Groupe d’étude canadien)

• Risque standard : Test immunochimique fécal (TIF) tous les 2 ans pour les 50–74 ans.
• TIF anormal : Suivi par coloscopie.
• Symptomatique (Diarrhée chronique + Signes d’alarme) : Coloscopie diagnostique (contournement du dépistage).

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

Question d’Exemple

Scénario Clinique

Une femme de 32 ans consulte pour une histoire intermittente de selles molles, de ballonnements et de crampes abdominales depuis 6 mois. Elle note que les crampes sont souvent soulagées après une selle. Elle rapporte 3 à 4 selles molles par jour, généralement le matin et après les repas. Elle nie toute perte de poids, saignement rectal ou symptômes nocturnes. Ses antécédents médicaux sont sans particularité. Elle n’a aucun antécédent familial de cancer gastro-intestinal ou de maladie inflammatoire de l’intestin. L’examen physique révèle une légère sensibilité au niveau de l’abdomen inférieur, mais est par ailleurs normal. La numération globulaire complète (NGC) et la protéine C-réactive (CRP) sont dans les limites normales.

Question

Laquelle des mesures suivantes représente la prochaine étape la plus appropriée dans la prise en charge de cette patiente ?

• A. Référence pour une coloscopie immédiate
• B. Initiation d’un essai de régime sans gluten
• C. Prescription d’un essai d’antibiotiques pour une suspicion de prolifération bactérienne
• D. Dépistage de la maladie cœliaque avec la transglutaminase tissulaire IgA (tTG-IgA)
• E. Demande d’un scan TDM de l’abdomen et du pelvis

Explication

La bonne réponse est :

• D. Dépistage de la maladie cœliaque avec la transglutaminase tissulaire IgA (tTG-IgA)

Explication Détaillée :

Cette patiente présente des symptômes fortement suggestifs du Syndrome de l’Intestin Irritable (SII) (douleur abdominale chronique liée à la défécation, modification de la fréquence/forme des selles, absence de signes d’alarme). Cependant, les lignes directrices actuelles de l’Association Canadienne de Gastroentérologie (ACG) recommandent d’exclure la Maladie Cœliaque chez les patients suspectés de SII-D (SII avec diarrhée), car les symptômes se chevauchent considérablement. La maladie cœliaque est fréquente au Canada (environ 1 % de prévalence).

• Option A : La coloscopie n’est pas indiquée comme première étape car elle est jeune (< 50 ans), n’a pas de « Signes d’Alarme » (pas de perte de poids, de sang, de symptômes nocturnes ou d’antécédents familiaux), et ses marqueurs inflammatoires sont normaux.
• Option B : Commencer un régime sans gluten avant le dépistage est incorrect, car cela normalisera la sérologie et l’histologie, rendant un diagnostic définitif de maladie cœliaque impossible plus tard sans provocation par le gluten.
• Option C : Les antibiotiques ne sont pas le traitement de première ligne en l’absence de preuve d’infection ou de SIBO, et l’intendance des antibiotiques est un concept clé dans la pratique canadienne.
• Option E : L’imagerie par TDM n’est pas indiquée pour des symptômes de SII non compliqués sans signes d’alarme ; elle expose inutilement le patient aux radiations.

Par conséquent, le dépistage sérologique de la maladie cœliaque est l’étape la plus appropriée fondée sur des preuves avant d’établir un diagnostic positif de SII.

Références

1. Association Canadienne de Gastroentérologie (ACG). Ligne directrice de pratique clinique sur la prise en charge du syndrome de l’intestin irritable (SII). https://www.cag-acg.org 
2. Celiac Canada. Lignes directrices de diagnostic et de prise en charge. https://www.celiac.ca 
3. Collège des médecins du Canada. Objectifs de l’Examen de la Partie I de l’EACMC : Diarrhée. https://mcc.ca 
4. Uptodate. Approche de l’adulte atteint de diarrhée chronique dans les milieux riches en ressources.
5. Groupe d’étude canadien sur la médecine préventive. Lignes directrices sur le dépistage du cancer colorectal. https://canadiantaskforce.ca