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PediatricsNeonatologyÉvaluation du nouveau-né

Évaluation du nouveau-né

Introduction

L’Évaluation du nouveau-né est une compétence fondamentale pour l’EACMC1 et une habileté essentielle pour tout médecin gérant des patients pédiatriques. Dans le cadre du modèle CanMEDS, cette évaluation intègre les rôles d’Expert médical (compétences cliniques), de Communicateur (rassurer les parents) et de Promoteur de la santé (dépistage et soins préventifs).

Dans le cadre de la préparation à l’EACMC1, vous devez distinguer les transitions physiologiques normales, les trouvailles bénignes et les signes pathologiques nécessitant une intervention immédiate. Ce guide se concentre sur la norme de soins au Canada, conformément aux lignes directrices de la Société canadienne de pédiatrie (SCP).

Soins immédiats au nouveau-né : La minute d’or

La première minute de vie est cruciale. Bien que la plupart des nouveau-nés fassent une transition sans problème, environ 10 % nécessitent une assistance.

🚨

Concept critique : L’indicateur le plus important d’une transition réussie est une augmentation de la fréquence cardiaque.

Étape 1 : Évaluation rapide

Immédiatement après la naissance, posez trois questions :

  1. Le bébé est-il né à terme ?
  2. Le tonus est-il bon ?
  3. Le bébé respire-t-il ou pleure-t-il ?

Si OUI à tout : Restez avec la mère (peau à peau). Si NON à une ou plusieurs : Déplacez l’enfant sous une source de chaleur rayonnante pour une évaluation plus poussée.

Étape 2 : Voies respiratoires et température

  • Sécher, réchauffer et stimuler.
  • Positionner les voies respiratoires (position de reniflement).
  • Aspirer uniquement s’il y a obstruction (bouche puis nez).

Étape 3 : Évaluer la respiration et la fréquence cardiaque

  • Apnée ou halètement ? FC <100 bpm ? →\rightarrow Commencer la VPP (Ventilation en pression positive).
  • Respiration laborieuse ? →\rightarrow Envisager la Pression Positive Continue (PPC).

Le score d’APGAR

Évalué à 1 minute et 5 minutes. Il est rétrospectif et sert à évaluer la réponse à la réanimation, non à décider quand commencer la réanimation.

Signe0 Point1 Point2 Points
Apparence (Couleur)Bleu/PâleAcrocyanose (corps rose, extrémités bleues)Entièrement rose
Pouls (Fréquence cardiaque)Absent<100 bpm>100 bpm
Grimace (Irritabilité réflexe)Aucune réponseGrimacePleure ou retrait actif
Activité (Tonus musculaire)FlasqueLégère flexionMouvement actif
RespirationAbsenteLente, irrégulièreBonne, pleurs

L’examen physique de routine

Cet examen a généralement lieu dans les premières 24 heures. Assurez-vous que la pièce est chaude et que l’éclairage est adéquat.

Valeurs normales du nouveau-né (à terme)

  • Fréquence Cardiaque : 110–160 bpm (peut descendre à 80 au repos, monter à 180 aux pleurs)
  • Fréquence Respiratoire : 40–60 respirations/min
  • Température (Axillaire) : 36,5°C – 37,5°C
  • TA Systolique : 60–80 mmHg

Courbes de croissance (Courbes de croissance de l’OMS pour le Canada) :

  • Poids : Moyenne ~3,5 kg. Les nouveau-nés peuvent perdre jusqu’à 10 % de leur poids de naissance au cours de la première semaine, mais devraient le récupérer d’ici 10 à 14 jours.
  • Taille : Moyenne ~50 cm.
  • Tour de tête (PC) : Moyenne ~35 cm.
Calcul de la perte de poids :
((Poids de naissance - Poids actuel) / Poids de naissance) x 100 = % de perte

Évaluation complète de la tête aux pieds

Utilisez les onglets suivants pour naviguer dans la revue systématique requise pour l’EACMC1.

Apparence générale

Observer la posture (la flexion est normale chez les nourrissons à terme). L’hypotonie peut indiquer une septicémie, le syndrome de Down ou une lésion du SNC.

Observations cutanées

  • Acrocyanose : Mains/pieds bleus. Normale dans les premières 24–48 heures.
  • Cyanose centrale : Lèvres/langue bleues. Pathologique (nécessite une oxymétrie de pouls/gazométrie artérielle).
  • Ictère (Jaunisse) : Coloration jaunâtre visible. Pathologique si présent dans les premières 24 heures.
  • Vernix caseosa : Substance blanche crémeuse (protège la peau).
  • Lanugo : Poils fins (plus fréquent chez les prématurés).
  • Milia : Petites papules blanches sur le nez/les joues (kystes de kératine). Bénin.
  • Érythème toxique : Éruption « piquée par des puces » avec éosinophiles. Bénin.
  • Taches mongoliennes (Mélanocytose dermique congénitale) : Macules bleu-gris sur le dos/fesses. Fréquentes chez les peaux foncées. Documenter pour distinguer des ecchymoses.

Lignes directrices canadiennes et dépistage de routine

Pour répondre aux objectifs de l’EACMC1, vous devez connaître les protocoles canadiens standards de prophylaxie et de dépistage.

1. Médicaments prophylactiques

  • Vitamine K : Injection IM administrée dans les 6 heures suivant la naissance pour prévenir les saignements dus à une carence en vitamine K (SCVK). L’administration orale est disponible mais moins efficace et nécessite une observance stricte.
  • Pommade ophtalmique à l’érythromycine : Historiquement pour la prophylaxie contre Neisseria gonorrhoeae.
    • Note : La Société canadienne de pédiatrie (SCP) recommande de ne pas l’utiliser de façon systématique, préconisant plutôt le dépistage des femmes enceintes. Cependant, elle est toujours légalement obligatoire dans certaines provinces (ex. Ontario, bien que les parents puissent refuser).
  • Vitamine D : Tous les nourrissons allaités au Canada devraient recevoir 400 UI/jour dès la naissance pour prévenir le rachitisme.

2. Tests de dépistage

  • Dépistage néonatal sanguin (Métabolique) : Effectué entre 24 et 48 heures. Dépiste l’hypothyroïdie, la Phénylcétonurie (PCU), la drépanocytose, la fibrose kystique, etc. (Le panel varie selon la province).
  • Dépistage auditif néonatal : Dépistage universel (OAE ou AABR) généralement avant la sortie de l’hôpital.
  • Cardiopathie congénitale majeure (CCM) : Dépistage par oxymétrie de pouls sur la main droite (pré-ductale) et sur l’un des pieds (post-ductale).
    • Résultat normal : ≥\ge95 % sur l’une ou l’autre extrémité et différence ≤\le3 %.

3. Dépistage de l’hyperbilirubinémie

  • Tous les nourrissons sont dépistés avant la sortie.
  • Tracer la bilirubine totale sérique (BTS) sur le nomogramme de Bhutani ou les lignes directrices canadiennes équivalentes pour déterminer le risque et le besoin de photothérapie.

Points clés à retenir pour l’EACMC1

  • Reflet rouge : Son absence est une urgence ophtalmologique (référence en ophtalmologie).
  • Examen des hanches : Un « cliquetis » est souvent bénin ; un « cloc » (Ortolani) est pathologique. L’échographie est le mode d’imagerie de choix pour la DDC, mais elle est généralement effectuée après 6 semaines, sauf si l’examen physique est positif.
  • Souffles : Un souffle « continu de type machine » est un canal artériel persistant (CAP).
  • Perte de poids : Une perte >10 % nécessite une évaluation de l’alimentation (soutien à l’allaitement).
  • Vomissements : Les vomissements bilieux (verts) sont une malrotation avec volvulus jusqu’à preuve du contraire (Urgence !).
  • Hypoglycémie : Facteurs de risque incluent les nourrissons de mère diabétique (NMD), les GRN (Grands pour l’âge gestationnel), les PET (Petits pour l’âge gestationnel), les prématurés.

Question d’exemple

Tige : Un garçon de 4 heures, né à 39 semaines de gestation par voie vaginale, est évalué à la pouponnière. L’accouchement a été compliqué par un deuxième stade prolongé. À l’examen physique, le nourrisson est alerte et actif. Les signes vitaux sont dans les limites normales. L’examen de la tête révèle un gonflement ferme et fluctuant sur l’os pariétal droit. Le gonflement ne traverse pas les lignes de suture. Il n’y a pas de décoloration cutanée sus-jacente.

Amorce : Quel est le traitement le plus approprié pour cette observation ?

Options :

  • A. Ponction à l’aiguille du gonflement
  • B. Scan TDM urgent de la tête
  • C. Observation et réassurance
  • D. Application d’un bandage de compression
  • E. Administration d’antibiotiques IV

Explication

La bonne réponse est :

  • C. Observation et réassurance

Analyse détaillée : Ce scénario clinique décrit un Céphalhématome.

  • Diagnostic : Un céphalhématome est une hémorragie sous-périostée. Les caractéristiques clés fournies dans la tige sont qu’il est « ferme/fluctuant » et ne traverse pas les lignes de suture (car il est contenu par le périoste).
  • Traitement : La norme de soins est l’observation. La plupart des céphalhématomes se résolvent spontanément en quelques semaines ou mois.
  • Complications : Bien que généralement bénin, à mesure que le sang se dégrade, il peut entraîner une charge accrue de bilirubine ; ces nourrissons doivent donc être surveillés de près pour l’ictère.

Pourquoi les autres options sont incorrectes :

  • A : La ponction à l’aiguille est contre-indiquée en raison du risque d’introduire une infection (ostéomyélite/abcès).
  • B : Le scan TDM est inutile à moins qu’il n’y ait des signes neurologiques suggérant une hémorragie intracrânienne ou une fracture du crâne (peu fréquent).
  • D : La compression n’est pas indiquée et n’accélère pas la résolution.
  • E : Les antibiotiques ne sont pas indiqués car il s’agit d’un processus traumatique/hémorragique, et non infectieux.

Note sur le diagnostic différentiel :

  • Caput Succedaneum : Traverse les sutures, présent à la naissance, œdème (prenant le godet), se résorbe en quelques jours.
  • Hémorragie sous-aponévrotique : Traverse les sutures, boggy, diffuse, peut entraîner une perte de sang massive et un choc.

Références

  1. Société canadienne de pédiatrie. (2023). Dépistage et prophylaxie de routine chez les nouveau-nés. https://cps.ca 
  2. Zaichkin, J., & Weiner, G. M. (2021). Textbook of Neonatal Resuscitation (NRP), 8th Edition. American Academy of Pediatrics / Société canadienne de pédiatrie.
  3. Riederer, J. (2024). Toronto Notes 2024: Comprehensive Medical Reference and Review for the Medical Council of Canada Qualifying Exam Part I. Toronto Notes for Medical Students, Inc.
  4. Agence de la santé publique du Canada. Soins centrés sur la famille en maternité et pour les nouveau-nés : Lignes directrices nationales.
  5. Conseil médical du Canada. Objectifs cliniques et QCM de prise de décision clinique pour l’EACMC Partie I.
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