Anomalies des tests de la fonction hépatique
Introduction
L’évaluation des Anomalies des tests de la fonction hépatique (TPH) est une compétence fondamentale pour l’Examen d’aptitude du Conseil médical du Canada, partie I (EACMC1). En tant que futur médecin canadien, vous devez démontrer le rôle d’Expert médical en faisant la distinction entre les marqueurs de lésions hépatocellulaires, de cholestase et de la véritable fonction hépatique.
Contexte canadien : Les maladies du foie représentent un fardeau important au Canada, la Stéatose hépatique associée à un dysfonctionnement métabolique (SHADM) — anciennement NAFLD — et la maladie hépatique associée à l’alcool étant les principales causes. Comprendre l’épidémiologie spécifique à la population canadienne est crucial pour votre préparation à l’EACMC1.
Comprendre la terminologie
L’expression « Tests de la fonction hépatique » est souvent un terme impropre. Il est essentiel de distinguer les enzymes qui indiquent une lésion des marqueurs qui indiquent la fonction.
Clarification des concepts
Enzymes hépatiques (Marqueurs de lésion) : ALAT, ASAT, PAP, GGT.
Marqueurs de la fonction hépatique (Fonction synthétique/excrétoire) : Albumine, INR (TP), Bilirubine, Glucose, Plaquettes (hypertension portale).
Classification des anomalies hépatiques
Pour l’EACMC1, vous devez catégoriser les anomalies des TPH en l’un des trois schémas principaux. C’est la première étape de l’algorithme diagnostique.
Schéma hépatocellulaire
Élévation principale : Aminotransférases (ALAT, ASAT).Physiopathologie : Inflammation ou nécrose des hépatocytes.
Causes clés : Hépatite virale, Alcool, Ischémie, Médicaments/Toxiques, Hépatite auto-immune.
Approche clinique face aux anomalies des TPH
Suivez cette approche étape par étape pour gérer les scénarios cliniques à l’EACMC1.
Étape 1 : Anamnèse et stratification des risques
Identifier les facteurs de risque pertinents pour la population canadienne :
- Consommation d’alcool : Quantifier en utilisant les consommations standard.
- Syndrome métabolique : Obésité, diabète, hypertension (Penser à la SHADM).
- Médicaments : Acétaminophène, AINS, antibiotiques (Amoxicilline-acide clavulanique), suppléments à base de plantes.
- Exposition virale : Antécédents de voyage, orientation sexuelle, toxicomanie intraveineuse, naissance dans des zones endémiques.
- Antécédents familiaux : Hémochromatose, maladie de Wilson, déficit en alpha-1 antitrypsine.
Étape 2 : Examen physique
Rechercher les stigmates de la maladie hépatique chronique (MHC).
- Cutanés : Angiomes stellaires, érythème palmaire, ictère.
- Abdominaux : Hépatomégalie, splénomégalie (HTP), tête de Méduse, ascite.
- Endocriniens/Autres : Gynécomastie, atrophie testiculaire, astérixis.
Étape 3 : Calculer le facteur R
Pour différencier la lésion hépatocellulaire de la lésion cholestatique lorsque le tableau est mixte.
- R > 5 : Lésion hépatocellulaire
- R < 2 : Lésion cholestatique
- R 2–5 : Lésion mixte
Étape 4 : Évaluer la fonction hépatique (Pronostic)
Vérifier l’Albumine et l’INR.
- Hypoalbuminémie : Suggère une lésion chronique (demi-vie ~20 jours).
- INR prolongé : Suggère une lésion aiguë grave ou une cirrhose avancée (la demi-vie du Facteur VII est courte, ~4–6 heures).
Diagnostic différentiel par schéma
1. Schéma hépatocellulaire (ASAT/ALAT élevées)
Magnitude de l’élévation
- Légère (< 5x LSN) : Hépatite virale chronique (B, C), SHADM, Alcool, Hémochromatose.
- Modérée (5–15x LSN) : Hépatite virale aiguë, Hépatite alcoolique (rarement > 300–500 U/L), Auto-immune.
- Massive (> 1000 U/L) : Hépatite ischémique (« foie de choc »), Toxique/Médicamenteuse (Acétaminophène), Hépatite virale aiguë.
Le ratio de De Ritis (Ratio ASAT:ALAT)
- ASAT:ALAT > 2:1 → Suggestif d’une Maladie hépatique associée à l’alcool.
- Mnémonique : Alcool = ASAT (en anglais, AST is often associated with Alcohol).
- ASAT:ALAT < 1 → La plupart des autres causes (Virale, SHADM).
2. Schéma cholestatique (PAP élevée)
Confirmer l’origine hépatique en vérifiant la GGT ou la 5’-Nucléotidase. Si la GGT est normale, considérer les sources osseuses (Maladie de Paget, néoplasie, grossesse).
| Affection | Caractéristiques cliniques clés | Test diagnostique |
|---|---|---|
| Cholédocolithiase | Colique biliaire, ictère. | Écho, CPREH/CPRE. |
| Cholangite biliaire primitive (CBP) | Femmes d’âge moyen, prurit, fatigue, xanthélasma. | Anticorps anti-mitochondriaux (AMA). |
| Cholangite sclérosante primitive (CSP) | Associée à la Colite ulcéreuse, hommes > femmes. | CPREH (« perles sur une ficelle »). |
| Néoplasie | Ictère indolore, perte de poids (Cancer de la tête du pancréas, Cholangiocarcinome). | TDM/IRM Abdominale. |
Lignes directrices et dépistage canadiens
Pour l’EACMC1, vous devez connaître les lignes directrices de l’Association canadienne pour l’étude du foie (ACÉF).
🍁 Points saillants de l’ACÉF et du Groupe de travail canadien
- Dépistage de l’hépatite C : Les lignes directrices ont évolué. Bien que le dépistage par cohorte de naissance (1945–1975) ait été mis en évidence auparavant, de nombreuses provinces et lignes directrices préconisent désormais un dépistage unique pour tous les adultes ou un dépistage basé sur les risques selon la province. Connaître les facteurs de risque : toxicomanie intraveineuse, incarcération, réception de produits sanguins au Canada avant 1992.
- Trouble lié à l’usage de l’alcool : Suivre les Lignes directrices du Canada sur l’alcool et la santé.
- Hémochromatose : Prévalence élevée au Canada (ascendance celtique). Dépistage par saturation de la transferrine (ST) et Ferritine. Une ST > 45 % justifie des tests génétiques (gène HFE).
Liste de contrôle pour l’étude de l’EACMC1 : Étiologies courantes
Utilisez cette liste de tâches pour vous assurer d’avoir couvert les sujets à haut rendement pour l’examen.
- SHADM (NAFLD) : Associée au syndrome métabolique. Diagnostic d’exclusion + imagerie. Traitement : perte de poids.
- Hépatite alcoolique : Fièvre, ictère, hépatomégalie douloureuse, ASAT>ALAT (2:1). Fonction discriminante de Maddrey pour la gravité.
- Hépatite auto-immune : Jeunes femmes, autres affections auto-immunes. Diagnostic : ANA, ASMA, taux d’IgG.
- Maladie de Wilson : Âge < 40 ans, symptômes neuropsychiatriques, anneaux de Kayser-Fleischer. Céruloplasmine basse.
- Déficit en alpha-1 antitrypsine : Maladie pulmonaire (emphysème) + maladie hépatique. Globules positifs à la coloration PAS sur la biopsie.
Question d’exemple
Scénario clinique Une femme de 52 ans consulte son médecin de famille pour des démangeaisons généralisées et de la fatigue depuis 3 mois. Elle nie toute douleur abdominale, fièvre ou perte de poids. Ses antécédents médicaux sont marqués par une hypothyroïdie. Elle ne consomme pas d’alcool et ne prend aucun nouveau médicament.
Examen physique :
- Signes vitaux : Stables.
- Peau : Excoriations aux extrémités, xanthélasma présent sur les paupières. Pas d’ictère ni d’angiomes stellaires.
- Abdomen : Souple, non sensible. Le bord hépatique est palpable à 2 cm sous le rebord costal, lisse. La rate n’est pas palpable.
Analyses de laboratoire :
- Hémoglobine : 135 g/L
- ALAT : 55 U/L (Normal : <35)
- ASAT : 48 U/L (Normal : <35)
- PAP : 340 U/L (Normal : 35–105)
- GGT : 180 U/L (Normal : <40)
- Bilirubine (Totale) : 18 µmol/L (Normal : <22)
Lequel des examens suivants est le plus susceptible de confirmer le diagnostic ?
Options
Analyse détaillée : Ce scénario clinique décrit une présentation classique de la Cholangite biliaire primitive (CBP).
- Épidémiologie : La CBP touche principalement les femmes d’âge moyen.
- Présentation : La fatigue et le prurit sont les symptômes les plus fréquents. Le xanthélasma (dépôts de cholestérol) survient en raison de l’hyperlipidémie associée à la cholestase.
- Profil biochimique : Le profil de laboratoire montre un schéma cholestatique (PAP et GGT significativement élevées) avec seulement une élévation légère des transaminases (ALAT/ASAT).
- Associations : Il existe une forte association avec d’autres affections auto-immunes, comme l’hypothyroïdie (Thyroïdite de Hashimoto), observée chez cette patiente.
Pourquoi les autres options sont incorrectes :
- A. CPRE : Elle est utilisée pour visualiser l’arbre biliaire et traiter l’obstruction extra-hépatique (ex. : calculs, sténoses). Bien que la Cholangite sclérosante primitive (CSP) affecte les gros canaux, son diagnostic se fait par imagerie (CPREH/CPRE), la CBP affecte les petits canaux intralobulaires, qui ne sont pas visibles à la CPRE.
- C. ANA et ASMA : Ce sont des marqueurs de l’Hépatite auto-immune. Bien que l’hépatite auto-immune puisse se manifester par de la fatigue, le schéma biochimique est typiquement hépatocellulaire (ALAT/ASAT élevées), et non cholestatique.
- D. Ferritine et saturation de la transferrine : Ce sont des tests de dépistage de l’Hémochromatose héréditaire. Cette affection se présente généralement par une élévation des transaminases, une hyperpigmentation cutanée (« diabète bronzé ») et des arthralgies, et non par un tableau cholestatique avec prurit.
- E. Échographie abdominale : Bien qu’une échographie soit un test initial raisonnable pour exclure une obstruction biliaire extra-hépatique (calculs, masses), le tableau clinique pointe fortement vers une cause auto-immune intra-hépatique (CBP). Le test diagnostique confirmatif est l’AMA, qui est positif chez environ 95 % des patients atteints de CBP.
Points clés à retenir pour l’EACMC1
- Isoler le schéma : Déterminez toujours si la lésion est hépatocellulaire (ALAT/ASAT), cholestatique (PAP/GGT) ou mixte.
- Vérifier la fonction : N’oubliez pas que les enzymes n’équivalent pas à la fonction. Regardez toujours l’INR et l’Albumine pour évaluer la capacité synthétique.
- Syndrome de Gilbert : Cause très fréquente d’hyperbilirubinémie non conjuguée isolée déclenchée par le stress ou le jeûne. Il est bénin et ne nécessite aucun traitement.
- Toxicité de l’acétaminophène : Cause la plus fréquente d’insuffisance hépatique aiguë. L’utilisation du nomogramme est essentielle.
- Épidémiologie canadienne : Gardez la SHADM, l’alcool et l’hépatite C (Génération du Baby-boom + facteurs de risque) en tête de votre différentiel.
Références
- Conseil médical du Canada. Objectifs de l’examen d’aptitude, partie I : Système hépatobiliaire.
- Association canadienne pour l’étude du foie (ACÉF). Lignes directrices pour la prise en charge de la stéatose hépatique non alcoolique.
- Burak, K. W., et coll. (2018). Prise en charge du carcinome hépatocellulaire au Canada : Consensus de l’ACÉF.
- Krawczyk, M., et coll. (2021). Hémochromatose héréditaire : Origines, tests génétiques et prise en charge clinique au Canada.
- Centre de traitement des maladies du foie de Toronto. Algorithmes cliniques.