Anomalies Congénitales et Caractéristiques Dysmorphiques

Introduction à la Dysmorphologie pour l’EACMC1

La dysmorphologie est l’étude des anomalies congénitales qui modifient la forme ou la structure d’une ou plusieurs parties du corps d’un nouveau-né. Pour la préparation à l’EACMC1, la compréhension de l’approche à adopter face à un enfant dysmorphique est essentielle. Environ 3 à 5 % des nouveau-nés canadiens présentent une anomalie congénitale. La reconnaissance précoce permet d’assurer un conseil génétique approprié, de déterminer le pronostic et de gérer les complications associées.

Ce guide est structuré pour s’aligner sur le cadre CanMEDS, spécifiquement les rôles d’Expert Médical (diagnostic et gestion) et d’Agent de Changement (dépistage et soutien).

🍁

Contexte Canadien : Au Canada, l’approche des tests génétiques a considérablement évolué. La Microréseau Chromosomique (MRC) est désormais le test de première intention chez les enfants présentant des anomalies congénitales multiples ou un retard de développement, remplaçant le caryotype standard dans de nombreux scénarios.

Classification des Anomalies

Comprendre la terminologie est la première étape pour maîtriser ce sujet pour l’EACMC1. Les anomalies sont classées en fonction du mécanisme du défaut.

Mécanismes de la Morphogenèse

Les 4 Mécanismes Principaux

Retenez la distinction entre les causes intrinsèques et extrinsèques.

Terme	Définition	Exemple	Mécanisme
Malformation	Défaut structurel primaire découlant d’un processus de développement intrinsèquement anormal.	Fente labiale, Communication interventriculaire (CIV).	Erreur intrinsèque (Génétique/Chromosomique).
Déformation	Altération d’une partie auparavant normale causée par des forces mécaniques.	Pied bot (dû à l’oligohydramnios), Plagiocéphalie.	Force extrinsèque.
Désorganisation (Disruption)	Destruction d’une partie auparavant normale.	Syndrome des brides amniotiques.	Dégradation extrinsèque (Ischémie/Traumatisme).
Dysplasie	Organisation anormale des cellules en tissu.	Achondroplasie, Dysplasie ectodermique.	Défaut tissulaire intrinsèque.

Schémas d’Anomalies

Syndrome : Un ensemble d’anomalies multiples considérées comme étant pathogénétiquement liées (ex. : Syndrome de Down).
Séquence : Un ensemble d’anomalies multiples dérivant d’une seule anomalie ou facteur mécanique connu antérieur (ex. : Séquence de Potter, Séquence de Pierre Robin).
Association : Une occurrence non aléatoire de multiples anomalies pour lesquelles aucune étiologie spécifique n’a été identifiée (ex. : VACTERL).

Approche Clinique de l’Enfant Dysmorphique

Pour l’EACMC1, vous devez démontrer une approche structurée pour l’acquisition des données.

Étape 1 : Antécédents Prénatals et Périnatals

Recueillez des données sur :

Tératogènes : Alcool (ETCAF), anticonvulsivants (acide valproïque), tabagisme, drogues illicites.
Conditions Maternelles : Diabète (régression caudale), Lupus érythémateux disséminé (LED), Phénylcétonurie (PCU).
Environnement In Utero : Oligohydramnios (séquence de Potter), présentation par le siège.
Dépistage Prénatal : Résultats du DPN (Dépistage Prénatal Combiné), du DPNI (Dépistage Prénatal Non Invasif) ou de l’échographie d’anatomie.

Étape 2 : Antécédents Familiaux

Établissez un pedigree (minimum 3 générations). Recherchez :

Consanguinité (augmente le risque de troubles autosomiques récessifs).
Fausses couches récurrentes (suggère une translocation équilibrée).
Caractéristiques similaires chez les parents/frères et sœurs.

Étape 3 : Examen Physique

Effectuez un examen physique détaillé de la tête aux pieds.

Croissance : Tracez la taille, le poids et le périmètre crânien sur les Courbes de croissance de l’OMS Canada.
Tête : Craniosynostose, fontanelles, micro/macrocéphalie.
Yeux : Hypotélorisme/hypertélorisme, inclinaison des fentes palpébrales, plis épicanthiques.
Oreilles : Bas implantées, rotation postérieure, fossettes/appendices.
Mains/Pieds : Polydactylie, syndactylie, pli palmaire unique.
Peau : Taches café au lait, hypopigmentation.

Étape 4 : Investigations Diagnostiques

Microréseau Chromosomique (MRC) : Test de première intention pour les anomalies congénitales multiples (ACM) ou le retard global de développement (RGD).
Caryotype : Toujours de première intention pour une suspicion d’aneuploïdie (ex. : Trisomie 21) ou des antécédents de pertes de grossesse récurrentes.
Test ADN du X fragile : Si une déficience intellectuelle est présente (surtout chez les garçons).

Conditions Cliniques à Haut Rendement pour l’EACMC1

Les conditions suivantes sont fréquemment testées. Concentrez-vous sur la constellation de symptômes et les lignes directrices de gestion canadiennes.

Syndromes Chromosomiques

Trisomie 21 (Syndrome de Down)

Épidémiologie : Anomalie chromosomique la plus fréquente. Le risque augmente avec l’âge maternel.
Caractéristiques : Hypotonie, fentes palpébrales obliques vers le haut, plis épicanthiques, pli palmaire unique, taches de Brushfield.
Conditions Associées : Défauts du canal atrio-ventriculaire (défauts du coussinet endocardique), atrésie duodénale (« double bulle »), hypothyroïdie, leucémie (LAL/LAM), maladie d’Alzheimer à début précoce.
Gestion Canadienne : Suivre les lignes directrices de la Société Canadienne de Pédiatrie (SCP) pour la surveillance (TSH thyroïdienne, audiologie, ophtalmologie; la radiographie de la colonne cervicale pour l’instabilité atlanto-axoïdienne est controversée et désormais généralement guidée par les symptômes).

Trisomie 18 (Syndrome d’Edwards)

Caractéristiques : RCIU, microcéphalie, occiput proéminent, oreilles bas implantées, pieds en culotte de cheval (rocker-bottom), mains serrées avec chevauchement des doigts.
Pronostic : Mauvais; la plupart décèdent au cours de la première année.

Trisomie 13 (Syndrome de Patau)

Caractéristiques : Holoprosencéphalie, fente labio-palatine, polydactylie, aplasie cutanée (défauts du cuir chevelu), anomalies rénales.
Pronostic : Très mauvais.

Syndrome de Turner (45,X)

Caractéristiques : Petite taille, cou palmé, thorax en bouclier, coarctation de l’aorte, valve aortique bicuspide, rein en fer à cheval.
Perle EACMC1 : Le motif de consultation à l’adolescence est souvent l’aménorrhée primaire.

Séquences Importantes

Séquence de Pierre Robin

Triade : Micrognathie (petite mâchoire) $\rightarrow$ Glossoptose (langue qui tombe en arrière) $\rightarrow$ Fente Palatine (en forme de U).
Risque : Obstruction des voies respiratoires supérieures.
Gestion : Position couchée sur le ventre (la gravité tire la langue vers l’avant), voie aérienne nasopharyngée, ostéogenèse par distraction mandibulaire dans les cas graves.

Séquence de Potter

Physiopathologie : Agénésie/dysplasie rénale $\rightarrow$ Oligohydramnios $\rightarrow$ Compression fœtale.
Caractéristiques : Hypoplasie pulmonaire (cause de décès), déformations des membres (pied bot), faciès aplati.

Lignes Directrices et Dépistage Canadiens

Dépistage Prénatal (Lignes directrices de la SOGC)

Toutes les femmes enceintes au Canada devraient se voir offrir un dépistage prénatal pour les aneuploïdies (Trisomie 21, 18, 13).
Options :
1. DPC (Dépistage du Premier Trimestre) : Échographie de la clarté nucale (CN) + marqueurs sériques (PAPP-A, bêta-hCG).
2. DPNI (Dépistage Prénatal Non Invasif) : ADN fœtal libre circulant dans le sang maternel. Sensibilité/spécificité plus élevée. Financé dans de nombreuses provinces pour les grossesses à haut risque ou devient le dépistage primaire.
3. DMS (Dépistage Maternel Sérique) : Test quad dans le deuxième trimestre si le premier trimestre est manqué.

Dépistage Néonatal

Les programmes provinciaux effectuent le dépistage des troubles métaboliques (PCU, MCAD), endocriniens (Hypothyroïdie) et hématologiques (Drépanocytose).
Le dépistage des Maladies Cardiaques Congénitales Critiques (MCCC) par oxymétrie de pouls est standard dans les hôpitaux canadiens avant le congé.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

Hypotonie chez un nouveau-né + caractéristiques dysmorphiques $\rightarrow$ Penser à Syndrome de Down ou Prader-Willi.
Fente Palatine implique généralement un défaut de la ligne médiane; vérifier les anomalies cardiaques et rénales.
Artère Ombilicale Unique (cordon à 2 vaisseaux) est associée à des anomalies rénales et cardiaques.
Le Syndrome du X fragile est la cause héréditaire la plus fréquente de déficience intellectuelle. Rechercher la macro-orchidie (post-pubertaire), le visage long et les grandes oreilles.
L’Âge paternel avancé est associé à de nouvelles mutations dominantes (ex. : Achondroplasie, Neurofibromatose).
L’Âge maternel avancé est associé à la non-disjonction (Trisomies).

Question Exemple

Scénario Clinique

Un nouveau-né de sexe masculin à terme, issu d’une femme de 38 ans G1P1, né par voie vaginale spontanée, présente une détresse respiratoire immédiatement après la naissance. La grossesse s’est déroulée sans complication, mais l’échographie prénatale était limitée en raison d’une prise en charge tardive.

À l’examen physique, le nourrisson présente une mandibule manifestement petite. Lorsqu’il pleure, il présente un stridor inspiratoire et des tirages. L’examen de la cavité buccale révèle une fente palatine en forme de U. La langue semble déplacée postérieurement, obstruant l’oropharynx. L’auscultation cardiaque et pulmonaire est par ailleurs normale, à l’exception des sons des voies respiratoires supérieures transmis.

Laquelle des options suivantes représente la première étape la plus appropriée dans la prise en charge de ce patient ?

Options

A. Intubation immédiate et ventilation mécanique
B. Placement du nourrisson en position couchée sur le ventre (décubitus ventral)
C. Réparation chirurgicale de la fente palatine
D. Oxygénothérapie supplémentaire par canule nasale
E. Test génétique pour la délétion 22q11.2

Explication

La bonne réponse est :

B. Placement du nourrisson en position couchée sur le ventre (décubitus ventral)

Analyse Détaillée

Diagnostic : La présentation clinique de micrognathie (petite mâchoire), de glossoptose (déplacement postérieur de la langue) et de fente palatine constitue la Séquence de Pierre Robin.

Pourquoi B est correct : La menace immédiate pour la vie dans la séquence de Pierre Robin est l’obstruction des voies respiratoires supérieures causée par la chute de la langue contre la paroi pharyngée postérieure en raison de la petite mandibule. Placer le nourrisson en position couchée sur le ventre permet à la gravité de tirer la langue vers l’avant, soulageant l’obstruction dans la majorité des cas légers à modérés. C’est l’intervention de première ligne standard et non invasive.
Pourquoi A est incorrect : L’intubation immédiate est difficile chez ces patients en raison de la micrognathie et du larynx antérieur. Elle est réservée aux obstructions graves qui ne répondent pas au positionnement ou à la mise en place d’une voie aérienne nasopharyngée. Ce n’est pas la première étape si le patient respire spontanément mais est obstrué.
Pourquoi C est incorrect : La réparation chirurgicale de la fente palatine est généralement effectuée vers l’âge de 9 à 12 mois. La réaliser immédiatement ne résout pas l’obstruction aiguë des voies respiratoires et est chirurgicalement dangereuse chez un nouveau-né.
Pourquoi D est incorrect : L’oxygène traite l’hypoxémie mais ne traite pas l’obstruction sous-jacente des voies respiratoires. Sans ouverture des voies aériennes, l’oxygène n’atteindra pas efficacement les poumons.
Pourquoi E est incorrect : Bien que la séquence de Pierre Robin puisse être associée à des syndromes comme le syndrome de Stickler ou la délétion 22q11.2, le test génétique n’est pas la priorité de gestion immédiate pour une voie aérienne compromise.

Références

Société Canadienne de Pédiatrie (SCP). (2015). Trouble du spectre de l’alcoolisation fœtale : Ligne directrice pour le diagnostic tout au long de la vie. Consulté à www.cps.ca
Société des Obstétriciens et Gynécologues du Canada (SOGC). Ligne directrice conjointe SOGC-SCCMG : Mise à jour sur le dépistage prénatal de l’aneuploïdie fœtale, des anomalies fœtales et des issues de grossesse défavorables. J Obstet Gynaecol Can 2017.
Jones, K. L., et al. (2021). Smith’s Recognizable Patterns of Human Malformation (8e éd.). Elsevier.
Conseil médical du Canada. Objectifs de la partie I de l’EACMC : Anomalies congénitales. Consulté à mcc.ca .
Huether, S. E., & McCance, K. L. (2019). Understanding Pathophysiology (Édition canadienne). Elsevier Canada.