Écoulement Vaginal et Prurit Vulvaire

Introduction à la préparation de l’EACMC1

L’écoulement vaginal et le prurit vulvaire sont parmi les motifs de consultation gynécologique les plus fréquents au Canada. Pour l’EACMC1, les candidats doivent démontrer leur capacité à différencier un écoulement physiologique d’une pathologie. Ce sujet est central aux rôles d’Expert médical et de Défenseur des patients dans le cadre CanMEDS.

Comprendre les nuances de l’écosystème vaginal, l’impact des infections transmissibles sexuellement (ITS) et des dermatoses non infectieuses est crucial pour réussir. Ce guide se concentre sur l’approche canadienne du diagnostic et de la prise en charge, en adhérant aux lignes directrices de la SOGC (Société des obstétriciens et gynécologues du Canada) et de l’ASPC (Agence de la santé publique du Canada).

Écoulement Physiologique vs Pathologique

Avant de diagnostiquer une pathologie, il faut reconnaître la physiologie normale.

• Écoulement Physiologique (Leucorrhée) : Clair ou blanc, inodore, de haute viscosité, non irritant. La quantité varie selon le cycle menstruel (maximale à l’ovulation en raison des œstrogènes). Le pH acide (<4,5) maintient l’écosystème dominé par les Lactobacilles.
• Écoulement Pathologique : Changement de couleur, de consistance, d’odeur ou de volume accompagné de symptômes tels que prurit, dysurie ou dyspareunie.

Diagnostic Différentiel

Le diagnostic différentiel peut être largement classé en causes infectieuses et non infectieuses.

1. Vaginites Infectieuses (Les « Trois Grands »)

Celles-ci représentent la majorité des cas symptomatiques au Canada.

1. Vaginose Bactérienne (VB) : Dysbiose avec réduction des Lactobacilles et prolifération d’anaérobies (ex. : Gardnerella vaginalis). Cause la plus fréquente.
2. Candidose Vulvovaginale (CVV) : Infection à levures, typiquement Candida albicans.
3. Trichomonase : ITS causée par le protozoaire Trichomonas vaginalis.

2. Autres Causes Infectieuses

• Chlamydia trachomatis (Cervicite)
• Neisseria gonorrhoeae (Cervicite)
• Virus de l’herpès simplex (les ulcères peuvent causer un écoulement)

3. Causes Non Infectieuses

• Vaginite Atrophique : Syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGUM).
• Dermatite de Contact : Réaction au latex, lubrifiants, savons ou produits d’hygiène.
• Lichen Scléreux / Lichen Plan : Dermatoses inflammatoires chroniques.
• Corps Étranger : Tampon oublié (malodorant).
• Néoplasie : Cancer vaginal, cervical ou de l’endomètre (écoulement abondant, aqueux ou sanglant).

Évaluation Clinique pour l’EACMC1

Tableau Comparatif : Les « Trois Grands »

Ce tableau est très pertinent pour la préparation à l’EACMC1.

Critères Diagnostiques : Critères d’Amsel pour la VB

Pour diagnostiquer une VB cliniquement, 3 des 4 critères suivants doivent être présents :

1. Écoulement homogène, mince, blanc-grisâtre.
2. pH vaginal > 4,5.
3. Test à l’amine positif (odeur d’amine avec 10 % de KOH).
4. Cellules clés sur examen direct (>20 % des cellules épithéliales).

Note : Le score de Nugent (frottis de Gram) est la référence absolue, mais il est rarement utilisé en clinique de bureau.

Prise en Charge (Lignes Directrices Canadiennes)

Stratégies de traitement basées sur les recommandations de l’ASPC et de la SOGC.

Signaux d’Alerte et Références Urgentes

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

• Grossesse : La VB est associée à l’accouchement prématuré et à la rupture prématurée des membranes. Les femmes enceintes symptomatiques doivent être traitées. Le dépistage asymptomatique est controversé, mais généralement non recommandé pour les grossesses à faible risque.
• CVV Récidivante : Définie comme $\ge$ 4 épisodes par an. Nécessite un traitement d’induction suivi d’un fluconazole d’entretien pendant 6 mois.
• Vaginite Atrophique : Chez les femmes post-ménopausées présentant sécheresse, prurit et dyspareunie, envisager l’œstrogène topique (après avoir écarté d’autres causes).
• Contexte Canadien : Être conscient de la disponibilité des traitements en vente libre (ex. : Canesten/Monistat) et du moment où conseiller aux patientes de consulter un médecin (premier épisode, grossesse, récidive).

Liste de Vérification d’Étude

• Mémoriser les Critères d’Amsel.
• Différencier les résultats microscopiques (Cellules clés vs Hyphes vs Trichomonas).
• Connaître les seuils de pH.
• Comprendre le traitement de la CVV pendant la grossesse (Topique seulement !).
• Réviser les exigences de déclaration des ITS au Canada.

Question d’Exemple

Scénario

Une femme de 26 ans consulte son médecin de famille pour un écoulement vaginal présent depuis une semaine. Elle décrit l’écoulement comme mince et blanc-grisâtre avec une odeur notable, qu’elle remarque davantage après les relations sexuelles. Elle nie tout prurit ou sensation de brûlure vulvaire. Elle est sexuellement active avec un partenaire masculin et utilise un dispositif intra-utérin (DIU) comme contraception.

L’examen physique montre une vulve normale, sans érythème ni fissures. L’examen au spéculum révèle un écoulement mince, homogène, recouvrant les parois vaginales. Le col n’est pas enflammé. Le pH vaginal est de 5,5. Le test à l’amine est positif.

Quel est le traitement pharmacologique initial le plus approprié ?

Options

• A. Fluconazole oral 150 mg dose unique
• B. Crème de Clotrimazole 1 % en usage intravaginal pendant 7 jours
• C. Métronidazole oral 500 mg 2 fois par jour pendant 7 jours
• D. Ceftriaxone intramusculaire 250 mg dose unique
• E. Azithromycine orale 1 g dose unique

Explication

La bonne réponse est :

• C. Métronidazole oral 500 mg 2 fois par jour pendant 7 jours

Explication Détaillée : La présentation clinique est classique de la Vaginose Bactérienne (VB).

• Preuves : La patiente satisfait aux critères d’Amsel :
  1. Écoulement mince, homogène.
  2. pH vaginal > 4,5 (le sien est de 5,5).
  3. Test à l’amine positif.
  4. (Les cellules clés seraient probablement vues au microscope, bien que non explicitement mentionné, 3/4 critères cliniques sont remplis).
• Symptômes : L’odeur de type « poisson » exacerbée par les rapports sexuels (le sperme alcalin libère des amines) et l’absence de symptômes inflammatoires (prurit/érythème) sont des caractéristiques de la VB.

Pourquoi les autres options sont incorrectes :

• A & B (Fluconazole/Clotrimazole) : Ce sont des traitements pour la Candidose Vulvovaginale (CVV). La CVV se présente typiquement avec un écoulement épais, blanc, aspect « fromage cottage », un prurit intense, un érythème et un pH normal (<4,5).
• D & E (Ceftriaxone/Azithromycine) : Ce sont des traitements pour la Gonorrhée et la Chlamydia, respectivement. Bien que ces ITS doivent être envisagées dans le diagnostic différentiel de la cervicite, les signes spécifiques de la patiente (écoulement homogène, pH élevé, odeur) orientent fortement vers la VB. De plus, elle ne présente pas de signes de cervicite (écoulement mucopurulent, friabilité).

Note sur les Lignes Directrices Canadiennes : Le Métronidazole (oral ou gel vaginal) ou la Crème de Clindamycine sont les traitements de première ligne pour la VB au Canada.

Références

1. Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC). Ligne directrice clinique n° 320 : Vulvovaginites : Dépistage et prise en charge de la trichomonase, de la candidose vulvovaginale et de la vaginose bactérienne. J Obstet Gynaecol Can. 2015.
2. Agence de la santé publique du Canada (ASPC). Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement. Disponible en ligne .
3. Collège des médecins du Canada (CMC). Objectifs de l’Examen de la Partie I de l’EACMC : Écoulement Vaginal.
4. Bower, J. et coll. Consensus canadien de 2023 sur la contraception. J Obstet Gynaecol Can.