Hernie : Paroi abdominale et aine

Introduction aux hernies pour l’EACMC1

Une hernie est définie comme la protrusion d’un organe ou d’un fascia d’un organe à travers la paroi de la cavité qui le contient normalement. Pour l’EACMC1, la compréhension des hernies de la paroi abdominale et de l’aine est cruciale, car elles représentent une part importante des présentations en chirurgie générale au Canada.

Les candidats doivent démontrer leur capacité à poser un diagnostic basé sur l’examen physique, à identifier les urgences chirurgicales (strangulation) et à comprendre le contexte canadien de la gestion chirurgicale (p. ex., temps d’attente, lignes directrices Choisir avec soin).

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Contexte canadien : La réparation des hernies est l’une des interventions chirurgicales les plus courantes pratiquées au Canada. Comprendre la priorisation des références chirurgicales (électives vs urgentes) est un élément clé des rôles CanMEDS Promoteur de la santé et Gestionnaire.

Abréviations anatomiques


RPA  : Réparation de hernie inguinale
TAPP : Transabdominale prépéritonéale (Laparoscopique)
TEP  : Totale extra-péritonéale (Laparoscopique)
AIG  : Artère iliaque externe (ou Artère épigastrique inférieure)

Classification et anatomie

La compréhension de l’anatomie est essentielle pour différencier les types de hernies. La relation avec l’Artère iliaque externe (AIG) est le principal repère anatomique pour distinguer les hernies inguinales.

Hernies inguinales

Les hernies inguinales représentent environ 75 % de toutes les hernies de la paroi abdominale.

Hernie inguinale indirecte :
- Protrusion par l’anneau inguinal interne (profond).
- Latérale à l’Artère iliaque externe.
- Pathologie : Processus vaginal perméable (origine congénitale).
- Peut descendre dans le scrotum.
- Hernie la plus fréquente chez l’homme et la femme.
Hernie inguinale directe :
- Protrusion à travers le triangle de Hesselbach.
- Médiale à l’Artère iliaque externe.
- Pathologie : Faiblesse du fascia transversalis (acquise).
- Descend rarement dans le scrotum.

Limites du triangle de Hesselbach

Latérale : Vaisseaux ilio-épigastriques (Artères iliaques externes)
Médiale : Muscle droit de l’abdomen (bord latéral)
Inférieure : Ligament inguinal (ligament de Poupart)

Présentation clinique et complications

L’état clinique de la hernie dicte l’urgence de la prise en charge.

État	Description	Signes cliniques	Urgence de la prise en charge
Réductible	Le contenu retourne dans la cavité abdominale spontanément ou avec manipulation.	Masse molle, non sensible. Augmente avec la manœuvre de Valsalva.	Élective
Incarcérée	Le contenu est piégé et ne peut être réduit. L’apport sanguin est intact.	Masse ferme, douloureuse, non réductible. Absence de signes systémiques.	Urgente (risque de progression)
Étranglée	L’apport sanguin au contenu hernié est compromis. Ischémie/Nécrose.	Douleur intense, érythème, fièvre, tachycardie, péritonite, signes d’occlusion intestinale.	Émergente (Urgence chirurgicale)

🚨 Signaux d’alarme critiques

Soupçonnez une strangulation si un patient se présente avec une hernie et :

Changements cutanés au-dessus de la hernie (rougeur, chaleur)
Douleur sévère et continue
Fièvre ou leucocytose
Signes d’occlusion intestinale (nausées, vomissements, distension abdominale, constipation/iléus)

Approche diagnostique

Examen physique

Étape 1 : Inspection

Inspectez l’aine et la paroi abdominale avec le patient en position debout et couchée. Recherchez une asymétrie ou des renflements. Demandez au patient de tousser ou de faire un effort (manœuvre de Valsalva).

Étape 2 : Palpation

Palpez le canal inguinal.

Technique : Invaginez la peau lâche du scrotum avec l’index, en suivant le cordon spermatique vers le haut jusqu’à l’anneau externe.
Demandez au patient de tousser.
Interprétation : Un choc contre l’extrémité du doigt suggère une hernie indirecte. Un choc contre le côté (pulpe) du doigt suggère une hernie directe. (Note : Ce test clinique a une sensibilité/spécificité limitée, mais il est classiquement enseigné).

Étape 3 : Évaluer la réductibilité

Tentez de réduire doucement la hernie pendant que le patient est en décubitus dorsal. Ne forcez pas si le patient souffre intensément ou si une strangulation est suspectée.

Lignes directrices en imagerie (Choisir avec soin Canada)

L’imagerie de routine n’est pas requise pour le diagnostic d’une hernie de l’aine typique si l’examen physique est diagnostique.

Échographie : Modalité de première ligne si le diagnostic est cliniquement équivoque (p. ex., « douleur à l’aine » sans masse palpable).
Tomodensitométrie (TDM) : Indiquée si des complications sont suspectées (strangulation, occlusion intestinale) ou pour les hernies incisionnelles complexes afin de planifier la chirurgie.

Stratégies de prise en charge

1. Prise en charge conservatrice

Indication : Hernies inguinales peu symptomatiques ou asymptomatiques chez l’homme.
Raisonnement : Faible risque d’incarcération (<1 % par an).
Contre-indication : Hernies crurales (toujours réparer en raison du risque élevé de strangulation) et hernies symptomatiques.

2. Prise en charge chirurgicale

La chirurgie est le seul traitement curatif.

Indications chirurgicales

Hernies inguinales symptomatiques (douleur, inconfort affectant la vie quotidienne).
Hernies crurales (quel que soit le symptôme).
Hernies incarcérées ou étranglées (Urgence).
Femmes présentant des hernies de l’aine (incidence plus élevée de hernies crurales masquées en hernies inguinales).

Techniques chirurgicales

Réparation ouverte

Réparation de Lichtenstein (Maillage)

Norme de soins pour la réparation ouverte.
Réparation sans tension utilisant un maillage prothétique.
Indications : Peut être réalisée sous anesthésie locale, préférée chez les patients incapables de tolérer l’anesthésie générale, ou pour les hernies scrotales volumineuses.

Considérations pédiatriques

Hernie ombilicale : La plupart se ferment spontanément vers l’âge de 4-5 ans. Réparation indiquée si le défaut persiste après 4-5 ans, s’il est très gros (>2 cm) ou s’il s’incarcère.
Hernie inguinale : Chez l’enfant, il s’agit presque toujours d’une hernie indirecte (processus vaginal perméable). Risque élevé d’incarcération. La réparation est indiquée peu de temps après le diagnostic (pas d’attente vigilante).

Lignes directrices canadiennes et Choisir avec soin

Choisir avec soin Canada : Ne pas demander d’imagerie pour les hernies non compliquées qui sont évidentes à l’examen physique.
Temps d’attente : Dans le système public canadien, les hernies non compliquées sont électives. Les hernies étranglées sont urgentes (Code 1/A).
Utilisation du maillage : La réparation par maillage est la référence au Canada pour les adultes afin de réduire les taux de récidive, sauf dans les champs contaminés (p. ex., résection intestinale due à une strangulation) où un maillage biologique ou une réparation tissulaire (Shouldice) pourrait être envisagée.

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Mnémonique : Les D(o) M(a)s ne mentent pas (Adaptation pour l’anglais MDs don’t LIe)

Médial à l’AIG est Directe.
Latéral à l’AIG est Indirecte.

Points clés à retenir pour l’EACMC1

La strangulation est un diagnostic clinique nécessitant une intervention chirurgicale immédiate ; ne pas retarder l’imagerie si les signes sont évidents.
Les hernies crurales se présentent comme une masse sous le ligament inguinal et présentent le risque le plus élevé de complications ; la réparation est toujours recommandée.
Les hernies indirectes sont le type le plus courant chez les deux sexes.
Lésion nerveuse : Le nerf ilio-inguinal est le plus souvent lésé lors de la réparation ouverte de la hernie inguinale, provoquant un engourdissement/douleur dans la cuisse médiale et le scrotum/lèvres.
Hernies inguinales pédiatriques : Nécessitent toujours une chirurgie (risque élevé d’incarcération). Hernies ombilicales pédiatriques : Souvent observées jusqu’à 5 ans.

Question d’exemple

Présentation de cas

Une femme de 78 ans se présente au service des urgences avec une histoire de 6 heures de douleur intense à l’aine droite et de vomissements. À l’examen, elle est apyrétique mais tachycarde (FC 105 bpm). Il y a une masse sensible, non réductible et érythémateuse située sous le ligament inguinal dans l’aine droite. L’abdomen est distendu avec des bruits intestinaux hyperactifs.

Question

Laquelle des mesures suivantes est la plus appropriée comme prochaine étape de prise en charge ?

A. Tenter une réduction manuelle sous sédation
B. Échographie urgente de l’aine
C. Référence élective à la Chirurgie générale
D. Exploration chirurgicale d’urgence
E. TDM de l’abdomen et du pelvis

Explication

La bonne réponse est :

D. Exploration chirurgicale d’urgence

Explication détaillée :

Diagnostic : Le tableau clinique est classique d’une hernie crurale étranglée. La patiente est une femme âgée (démographie classique), se présentant avec une masse sensible, non réductible et érythémateuse sous le ligament inguinal (localisation anatomique de la hernie crurale), accompagnée de signes d’occlusion intestinale (vomissements, distension, bruits intestinaux hyperactifs) et de strangulation (érythème, tachycardie, douleur intense).
Prise en charge : La strangulation implique une compromission de l’apport sanguin à l’intestin. Il s’agit d’une urgence chirurgicale. Une exploration chirurgicale immédiate est nécessaire pour libérer la hernie et évaluer la viabilité de l’intestin.
Pourquoi les autres options sont incorrectes :
- A (Réduction manuelle) : Contre-indiquée en cas de suspicion de strangulation, car elle pourrait refouler un intestin nécrosé dans la cavité péritonéale (réduction en masse) ou provoquer la rupture d’un intestin fragile.
- B (Échographie) : Bien que l’échographie puisse diagnostiquer les hernies, cette patiente présente des signes cliniques d’urgence chirurgicale. L’imagerie retarde le traitement définitif.
- C (Référence élective) : Il s’agit d’une urgence, pas d’un cas électif.
- E (TDM) : Bien qu’une TDM puisse confirmer le diagnostic, retarder l’examen pour une TDM chez une patiente présentant des signes cliniques clairs de hernie étranglée avec occlusion intestinale est inutile et potentiellement nuisible. Si le diagnostic était incertain, la TDM serait le choix d’imagerie, mais la consultation/intervention chirurgicale prime ici.

Références

HerniaSurge Group. International guidelines for groin hernia management. Hernia. 2018;22(1):1-165. doi:10.1007/s10029-017-1668-x.
Choisir avec soin Canada. Chirurgie générale : Cinq choses que les médecins et les patients devraient remettre en question. Disponible à : https://choosingwiselycanada.org/general-surgery/
Conseil médical du Canada. Objectifs des questions à choix multiples et de la prise de décision clinique de l’examen de la partie I du CCMF.
Townsend CM, et al. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 21e éd. Philadelphie, PA : Elsevier ; 2022.
Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada. Cadre CanMEDS.