Abus envers les enfants (Maltraitance)

Introduction

La maltraitance infantile est un sujet essentiel pour l’EACMC1 et représente un problème de santé publique majeur au Canada. Elle englobe les abus physiques, sexuels, psychologiques et la négligence. En tant que professionnel de la santé au Canada, reconnaître les signes d’abus et comprendre vos obligations légales est primordial.

Ce sujet intègre fortement le rôle de Santé, Défenseur des droits des CanMEDS. Les médecins doivent identifier les patients vulnérables et naviguer dans les systèmes juridiques et sociaux complexes pour assurer la sécurité de l’enfant.

Épidémiologie au Canada

Selon l’Étude canadienne sur l’incidence des signalements d’abus et de négligence envers les enfants (ECIS), la répartition des enquêtes de maltraitance confirmées est approximativement la suivante :

• Négligence : La plus fréquente (~34 %)
• Exposition à la violence conjugale : (~34 %)
• Abus physique : (~20 %)
• Maltraitance psychologique : (~9 %)
• Abus sexuel : (~3 %)

Note : Les pourcentages peuvent varier légèrement selon la province et l’année, mais la négligence et l’exposition à la violence conjugale restent systématiquement les catégories les plus élevées.

Classification de l’abus

Évaluation clinique

Anamnèse

Lors de l’évaluation d’un cas de maltraitance suspectée, une documentation détaillée est essentielle.

• Mécanisme : L’histoire explique-t-elle la blessure?
• Cohérence : L’histoire change-t-elle entre les soignants ou au fil du temps?
• Développement : L’enfant est-il capable du geste décrit (ex. : un bébé de 2 mois qui « tombe » de la table)?
• Délai : Y a-t-il eu un délai inexpliqué dans la recherche de soins?

Examen physique : Signaux d’alarme

Schémas de blessures spécifiques

1. Ecchymoses

L’ecchymose est le signe le plus fréquent d’abus physique.

2. Fractures

Certains types de fractures ont une spécificité élevée pour les blessures non accidentelles (BNA).

• Haute spécificité : Fractures des coins métaphysaires (en « anse de seau »), fractures costales (surtout postérieures), fractures de l’omoplate, fractures des apophyses épineuses, fractures du sternum.
• Spécificité modérée : Fractures multiples à différents stades de guérison, fractures bilatérales, fractures crâniennes complexes.
• Faible spécificité : Fractures de la clavicule, fractures crâniennes linéaires (bien qu’elles nécessitent toujours une investigation si l’histoire est incohérente).

3. Brûlures

• Brûlures par immersion : Distribution en « gant et chaussette » avec des lignes de démarcation nettes et des flexions palmaires épargnées.
• Brûlures par contact : Formes distinctes (brûlures de cigarette, formes de fer à repasser).
• Brûlures par éclaboussure : Généralement accidentelles; rechercher des motifs en « pointe de flèche » pointant vers le haut par opposition vers le bas.

4. Traumatisme crânien abusif (Syndrome du bébé secoué)

• Triade : Hématome sous-dural + Hémorragies rétiniennes + Encéphalopathie.
• Présentation : Irritabilité, vomissements, léthargie, convulsions, apnée, coma.

Stratégie d’investigation

Pour un enfant chez qui un abus physique est suspecté, en particulier ceux de moins de 2 ans, un bilan structuré est requis.

Diagnostic différentiel (Imitations de l’abus)

Il est crucial pour l’EACMC1 de distinguer l’abus des conditions médicales.

• Imitations des ecchymoses :

  • Taches mongoliennes (Mélanocytose dermique congénitale) – généralement lombo-sacrées, indolores, ne changent pas rapidement de couleur.
  • Coagulopathies (Hémophilie, PTI, maladie de von Willebrand).
  • Vascularite (PNH).
  • Pratiques culturelles : Friction à la pièce (Cao Gio) ou Cupping. Celles-ci laissent des ecchymoses circulaires ou linéaires, mais ne sont pas destinées à nuire.

• Imitations des fractures :

  • Ostéogenèse Imparfaite (OI) : Rechercher une sclère bleue, des antécédents familiaux, une dentinogenèse imparfaite.
  • Rachitisme : Rechercher un effilochage/évasement métaphysaire, une carence en Vitamine D.
  • Ostéopénie de prématurité.

Lignes directrices canadiennes et prise en charge

Principes de prise en charge

1. Traiter la condition médicale : Prioriser la santé physique.
2. Assurer la sécurité : Ne pas renvoyer l’enfant à la maison si la sécurité est incertaine. L’hospitalisation est une intervention valide pour le « dégagement social ».
3. Signaler : Contacter les Services de protection de l’enfance (SPE/SAE).
4. Documentation : Utiliser des citations directes, des dessins ou des photographies (en respectant le consentement/les politiques).

Recommandations clés de la Société canadienne de pédiatrie (SCP)

• Les médecins doivent signaler les abus suspectés.
• Une approche multidisciplinaire (pédiatre, travail social, soins infirmiers, ophtalmologie, radiologie) est la norme de référence.
• Les frères et sœurs de l’enfant index (surtout ceux de moins de 2 ans) doivent être examinés et considérés pour une radiographie squelettique si l’enfant index confirme un abus à haut risque.

Points clés à retenir pour l’EACMC1

• Obligation de signaler : La suspicion suffit; la preuve n’est pas requise. Le défaut de signaler constitue une faute professionnelle.
• Blessures sentinelles : Une ecchymose sur un nourrisson pré-marcheur est un abus jusqu’à preuve du contraire.
• Hémorragies rétiniennes : Fortement associées à une lésion par accélération-décélération (bébé secoué).
• Fractures costales postérieures : Pathognomoniques du serrage (abus) chez les nourrissons; rares lors de la RCP.
• Contexte culturel : Distinguer les pratiques nuisibles des thérapies culturelles bénignes (ex. : coining), mais ne jamais présumer qu’une blessure est culturelle sans avoir écarté l’abus.
• Documentation : Claire, objective, non jugeante.

Question d’exemple

Scénario clinique : Un nourrisson mâle de 4 mois est amené aux urgences par ses parents car il « n’utilise pas sa jambe droite ». Les parents affirment qu’il est tombé de la table à langer sur le tapis plus tôt ce matin. À l’examen, le nourrisson est alerte mais irritable. Il y a un gonflement au-dessus du fémur droit. La radiographie révèle une fracture spirale du fémur droit. Aucune autre blessure visible.

Laquelle des options suivantes représente la prochaine étape la plus appropriée dans la prise en charge?

• A. Appliquer un plâtre de type spica et renvoyer l’enfant à la maison avec suivi en orthopédie
• B. Commander les taux sériques de calcium, de phosphore et de phosphatase alcaline
• C. Hospitaliser le nourrisson et signaler aux services de protection de l’enfance
• D. Rassurer les parents que les fractures spirales sont fréquentes après de courtes chutes
• E. Commander des tests génétiques pour l’Ostéogenèse Imparfaite

Explication

La bonne réponse est :

• C. Hospitaliser le nourrisson et signaler aux services de protection de l’enfance

Explication détaillée : Ce scénario présente une contradiction classique entre l’histoire et la blessure.

1. Capacité développementale : Un nourrisson de 4 mois n’a généralement pas les compétences motrices pour se retourner de manière fiable et générer la force nécessaire pour une fracture fémorale spirale à partir de la hauteur d’une table à langer.
2. Spécificité de la blessure : Bien que les fractures fémorales puissent survenir accidentellement, une fracture spirale implique une force de rotation, ce qui est hautement suspect en l’absence de marche.
3. Prise en charge : La priorité immédiate après la stabilisation médicale est la sécurité. Puisque l’histoire n’explique pas la blessure, l’abus doit être suspecté. Au Canada, cela exige un signalement aux services de protection de l’enfance. L’hospitalisation est nécessaire pour assurer la sécurité de l’enfant pendant que l’enquête (médicale et sociale) se déroule.

• Option A : Le renvoi à la maison est inapproprié car l’environnement familial pourrait ne pas être sûr.
• Option B : Bien qu’écarter une maladie osseuse métabolique fasse partie du bilan (Étape 4), ce n’est pas la prochaine étape la plus appropriée par rapport à l’assurance de la sécurité et au signalement.
• Option D : Ceci est factuellement incorrect; les fractures spirales chez les nourrissons non ambulatoires ne sont pas fréquentes après de courtes chutes.
• Option E : Le dépistage de l’OI peut être envisagé plus tard, mais ce n’est pas la priorité immédiate, et la présentation clinique (absence de sclères bleues mentionnées, fracture isolée) rend l’abus plus probable initialement que l’OI.

Références

1. Société canadienne de pédiatrie. (2020). L’évaluation médicale des fractures dans les cas de maltraitance infantile soupçonnée. Énoncé de principes.
2. Société canadienne de pédiatrie. (2018). Signes cutanés d’abus physique chez l’enfant. Point de pratique.
3. Agence de la santé publique du Canada. (2010). Étude canadienne sur l’incidence des signalements d’abus et de négligence envers les enfants (ECIS-2008).
4. Conseil médical du Canada. (2023). Objectifs de l’Examen de la Partie I de l’EACMC : Santé des populations et éthique / Pédiatrie.
5. Pierce, M.C., et al. (2016). Règle de décision clinique pour les ecchymoses (TEN-4-FACESp). JAMA Pediatrics.