Le Consentement dans la Pratique Médicale Canadienne

Introduction au Consentement pour l’EACMC1

Pour la préparation à l’EACMC1, la compréhension du Consentement est fondamentale pour la catégorie des Aspects Éthiques, Légaux et Organisationnels de la Médecine (AÉLO). Dans le droit médical canadien, traiter un patient sans consentement valide constitue une agression (ou battery), tandis qu’obtenir un consentement basé sur des informations inadéquates constitue de la négligence.

Le Conseil médical du Canada (CMC) s’attend à ce que les candidats démontrent une compréhension approfondie du consentement éclairé, de l’évaluation de la capacité et de la prise de décision par un substitut dans les rôles Communicateur et Professionnel de CanMEDS.

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Contexte Canadien : Contrairement à certaines juridictions qui utilisent une « norme professionnelle » (ce qu’un médecin juge important), le Canada utilise la norme du « patient raisonnable ». Vous devez divulguer ce qu’une personne raisonnable dans la situation spécifique du patient voudrait savoir.

Éléments du Consentement Valide

Pour que le consentement soit légalement valide au Canada, il doit satisfaire à des critères spécifiques. Ce sont des concepts à haut rendement pour l’EACMC1.

1. Capacité

Le patient doit avoir la capacité de prendre la décision. Cela signifie qu’il doit être en mesure de comprendre l’information fournie et d’apprécier les conséquences de sa décision (prévisibilité raisonnable).

Consentement Exprès vs. Implicite

Consentement Exprès : Accord verbal ou écrit explicite. Requis pour les interventions chirurgicales, l’anesthésie et les investigations invasives.
Consentement Implicite : Déduit des actions du patient ou des circonstances (ex. : un patient qui remonte sa manche pour une prise de tension artérielle).

La Norme Canadienne de Divulgation : Reibl c. Hughes

Pour réussir l’EACMC1, vous devez comprendre le précédent juridique établi par la Cour suprême du Canada dans l’arrêt Reibl c. Hughes (1980).

L’Épreuve Objective Modifiée

La Cour suprême a établi qu’un médecin doit divulguer ce qu’une personne raisonnable dans la situation particulière du patient voudrait savoir. Cela comprend :

Les risques importants (risques fréquents avec des conséquences mineures OU risques rares avec des conséquences graves).
Les risques spéciaux pertinents à l’emploi, aux loisirs ou au mode de vie spécifiques du patient.

Ce Qui Doit Être Divulgué ?

Lors de l’obtention du consentement éclairé, assurez-vous de couvrir les points suivants (Mnémonique : BARD en anglais, nous utiliserons une adaptation française basée sur les éléments) :


B - Bénéfices de l'intervention
R - Risques (Importants et Spéciaux)
A - Alternatives (y compris ne rien faire)
I - Indications (Pourquoi faisons-nous cela ?)
D - Documentation (Documenter la discussion)

Capacité et Compétence

La Capacité est une détermination clinique faite par le médecin, tandis que la Compétence est un statut légal déterminé par un tribunal. Dans le contexte de l’EACMC1, vous évaluez la Capacité.

Principes Clés de la Capacité

Présomption de Capacité : Les adultes sont présumés capables, sauf s’il existe des preuves contraires.
Spécifique à la Tâche : Un patient peut être capable de consentir à une prise de sang, mais pas à une neurochirurgie complexe.
Spécifique au Moment : La capacité peut fluctuer (ex. : délire, syndrome de coucher de soleil). Vous devez évaluer la capacité au moment où la décision est requise.

Étape 1 : Évaluer la Compréhension

Demandez au patient de répéter la condition médicale et le traitement proposé avec ses propres mots.

“Pouvez-vous me dire quel problème nous traitons ?”

Étape 2 : Évaluer l’Appréciation

Demandez au patient d’expliquer comment le traitement (ou le refus) l’affectera personnellement.

“Qu’est-ce qui, selon vous, vous arrivera si vous n’avez pas cette chirurgie ?”

Étape 3 : Évaluer le Raisonnement

Assurez-vous que le patient utilise une suite logique pour parvenir à sa décision, sans être motivé par des délires ou des hallucinations.

Situations Spéciales dans la Pratique Canadienne

1. Mineurs et Doctrine du « Mineur Mature »

Au Canada (à l’extérieur du Québec), il n’y a pas d’âge fixe pour le consentement aux soins médicaux. La compétence est déterminée par la maturité et la compréhension, et non par l’âge chronologique.

Provinces de Common Law : Un mineur peut consentir s’il comprend la nature et les conséquences du traitement (Règle du mineur mature).
Québec : L’âge du consentement est généralement de 14 ans pour les soins requis par l’état de santé.

Caractéristique	Provinces de Common Law	Québec (Code civil)
Âge du Consentement	Aucun (Au cas par cas)	14 ans (généralement)
Avis aux Parents	Non requis si mineur mature	Non requis si >14 ans
Refus de Traitement Vital	Les tribunaux peuvent intervenir	Intervention judiciaire probable

2. Situations d’Urgence

Le consentement n’est pas requis si :

Il y a une menace immédiate pour la vie ou l’intégrité physique.
Le patient est incapable de consentir (inconscient, délirant).
Aucun décideur substitué n’est immédiatement disponible.
Il n’existe aucune directive préalable refusant un tel traitement.

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Distinction Cruciale : Si un patient capable refuse un traitement vital (ex. : un Témoin de Jéhovah refusant une transfusion sanguine), vous ne pouvez pas traiter, même en urgence. Si le patient est inconscient mais possède une Directive Anticipée valide et accessible refusant le traitement, vous devez la respecter.

3. Décideurs Substitués (DS)

Si un patient manque de capacité, vous devez obtenir le consentement d’un DS. La hiérarchie varie selon la province, mais suit généralement cet ordre :

Tuteur nommé par le tribunal.
Mandataire aux affaires personnelles (Procuration).
Représentant nommé par une Commission du consentement et de la capacité.
Époux ou conjoint de fait.
Parents ou enfants.
Frères et sœurs.
Autres parents.
Tuteur public (Dernier recours).

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

La Capacité est clinique ; la Compétence est légale.
Refus : Un patient capable peut refuser tout traitement, même s’il entraîne la mort.
Retrait : Un patient peut retirer son consentement à tout moment.
Documentation : « Consentement obtenu » est insuffisant. Documentez la discussion sur les risques, les bénéfices et les questions répondues.
Barrières Linguistiques : Utilisez un interprète professionnel. Il faut éviter les membres de la famille autant que possible pour assurer la neutralité et l’exactitude.
Agression vs. Négligence : Traiter sans aucun consentement est une agression. Traiter avec une information insuffisante est de la négligence.

Liste de Vérification d’Étude

Réviser la norme de Reibl c. Hughes.
Comprendre la hiérarchie des Décideurs Substitués.
S’entraîner à expliquer les « Risques Importants » par rapport aux « Risques Spéciaux ».
Réviser les règles d’âge de consentement pour le Québec par rapport au Reste du Canada.

Question d’Exemple

Scénario Clinique

Une jeune femme de 15 ans consulte son médecin de famille pour obtenir des contraceptifs oraux (CCO). Elle est sexuellement active avec un seul partenaire. Elle semble intelligente, répond de manière appropriée aux questions concernant ses antécédents médicaux, et comprend les risques et les bénéfices de prendre des CCO, y compris le faible risque de thromboembolie. Elle demande explicitement que ses parents ne soient pas informés, car ils sont stricts et l’interdiraient. Elle n’a pas d’antécédents médicaux significatifs.

Laquelle des options suivantes est la conduite la plus appropriée ?

A. Refuser de prescrire les CCO tant que le consentement parental n’est pas obtenu.
B. Prescrire les CCO, mais informer les parents en raison de son âge.
C. Prescrire les CCO sans informer les parents.
D. Référez la patiente à un gynécologue pour un deuxième avis concernant sa capacité.
E. Encourager l’abstinence comme seule méthode de contraception pour une mineure.

Explication

La bonne réponse est :

C. Prescrire les CCO sans informer les parents.

Explication Détaillée : Cette question teste le concept de la doctrine du « Mineur Mature » dans le droit médical canadien.

C est correct : Au Canada (à l’extérieur du Québec, où l’âge est de 14 ans), il n’y a pas d’âge arbitraire pour le consentement aux soins médicaux. Si un mineur démontre la capacité de comprendre la nature, les risques, les bénéfices et les conséquences du traitement (est un « mineur mature »), il peut donner un consentement valide. Le médecin a un devoir de confidentialité envers le mineur mature, tout comme il l’aurait envers un adulte. Rompre cette confidentialité en informant les parents sans consentement constituerait une violation des normes professionnelles et légales.
A est incorrect : Le consentement parental n’est pas requis si le mineur est jugé capable (mature).
B est incorrect : Cela viole la confidentialité du patient. Un mineur mature a droit à la vie privée.
D est incorrect : Bien qu’une référence soit une option pour les problèmes médicaux complexes, elle est inutile pour une évaluation de routine de la capacité et une prescription de contraception en soins primaires. Le médecin de famille est censé évaluer la capacité.
E est incorrect : Bien que le conseil sur les pratiques sexuelles sécuritaires fasse partie de la visite, refuser de prescrire des contraceptifs et suggérer uniquement l’abstinence impose des valeurs personnelles et ignore les besoins médicaux et la demande de la patiente.

Lignes Directrices et Ressources Canadiennes

Association canadienne de protection médicale (ACPM) : La principale source de conseils médico-légaux au Canada. Leur guide « Consentement : Un guide pour les médecins canadiens » est une lecture essentielle.
Collège des médecins et chirurgiens (Provincial) : Chaque collège provincial (ex. : CMCP en Ontario) a des politiques spécifiques sur le Consentement aux traitements.
Cadre CanMEDS : Spécifiquement les rôles Communicateur (s’engager dans la prise de décision partagée) et Professionnel (adhérer aux codes éthiques et légaux).

Références

Association canadienne de protection médicale. (s.d.). Consentement : Un guide pour les médecins canadiens. Récupéré de CMPA-ACPM.ca
Reibl c. Hughes, [1980] 2 R.C.S. 880. Cour suprême du Canada.
Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada. (2015). Cadre de compétences CanMEDS 2015.
Conseil médical du Canada. (s.d.). Objectifs de l’Examen d’aptitude du Conseil médical du Canada, partie I : Aspects légaux, éthiques et organisationnels de la médecine.