Les préoccupations génétiques en santé publique (PHELO)

Introduction

Les préoccupations génétiques dans le contexte des aspects de Santé de la population, Éthiques, Légaux et Organisationnels (PHELO) de la médecine constituent un domaine à haut rendement pour l’EACMC1. En tant que diplômé en médecine canadien, vous devez naviguer non seulement dans les indications cliniques des tests génétiques, mais aussi dans les cadres éthiques complexes, les statuts juridiques (comme la Loi sur la non-discrimination génétique) et les principes de santé publique régissant les programmes de dépistage.

Ce guide est conforme au cadre CanMEDS, soulignant spécifiquement les rôles de Défenseur des patients (identification des populations à risque) et de Communicateur (conseil aux patients sur les données génétiques sensibles).

Principes du dépistage génétique

Pour l’EACMC1, comprendre la différence entre les tests de dépistage et les tests diagnostiques est fondamental. Les initiatives de santé publique reposent sur le dépistage pour identifier les individus présentant un risque plus élevé qui pourraient bénéficier d’investigations supplémentaires.

Critères de Wilson et Jungner

Tout programme de dépistage génétique à l’échelle de la population au Canada (ex. : Dépistage néonatal) doit adhérer aux critères classiques de santé publique :

1. La maladie doit constituer un problème de santé important.
2. Il doit exister un traitement accepté pour les patients atteints de la maladie reconnue.
3. Des installations de diagnostic et de traitement doivent être disponibles.
4. Il doit exister un stade latent ou précoce reconnaissable de la maladie.
5. Il doit exister un test ou un examen approprié.
6. Le test doit être acceptable pour la population.
7. L’histoire naturelle de la maladie doit être suffisamment comprise.
8. Il doit y avoir une politique convenue sur qui traiter comme patient.
9. Le coût de la recherche de cas doit être économiquement équilibré par rapport aux dépenses globales possibles en soins médicaux.
10. La recherche de cas doit être un processus continu et non un projet « une fois pour toutes ».

Comparaison : Dépistage par rapport au diagnostic

Lignes directrices canadiennes et contexte clinique

1. Dépistage prénatal

Les lignes directrices de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) constituent la référence pour la préparation à l’EACMC1.

• Offre universelle : Toutes les femmes enceintes, quel que soit leur âge, devraient se voir proposer un dépistage prénatal pour les anomalies chromosomiques (Trisomies 13, 18, 21).
• Facteur âge : Bien que le risque augmente avec l’âge maternel, l’âge seul n’est plus utilisé comme critère unique pour les tests invasifs.

2. Dépistage néonatal (DN)

Au Canada, le DN est une responsabilité provinciale, ce qui entraîne de légères variations dans le panel de maladies dépistées. Cependant, les conditions de base sont cohérentes.

Conditions couramment dépistées :

• Métaboliques : Phénylcétonurie (PCU), déficit en MCAD, Galactosémie.
• Endocriniennes : Hypothyroïdie congénitale (HC), Hyperplasie congénitale des surrénales (HCS).
• Hématologiques : Drépanocytose.
• Autres : Immunodéficience combinée sévère (IDCS) (via IRT), Mucoviscidose (via IRT).

3. Syndromes de cancer héréditaire

Reconnaître les « drapeaux rouges » pour une référence en génétique médicale est une compétence clé.

Indications de référence :

• Cancer diagnostiqué à un jeune âge (ex. : cancer du sein <50 ans).
• Multiples cancers primaires chez un même individu.
• Cancer dans des organes appariés (ex. : cancer du sein ou rénal bilatéral).
• Schéma d’hérédité multigénérationnel.
• Tumeurs rares (ex. : cancer du sein masculin, cancer de l’ovaire).

Cadres éthiques et légaux au Canada

Cette section est cruciale pour la composante PHELO de l’EACMC1.

La Loi sur la non-discrimination génétique (LNDG)

Adoptée en 2017, cette loi canadienne protège les individus contre la discrimination génétique.

Devoir d’avertissement contre la confidentialité

Les lois canadiennes sur la protection de la vie privée (ex. : LPRPSP, PIPEDA) mettent l’accent sur la confidentialité du patient. Cependant, l’information génétique est de nature familiale.

• Règle générale : Maintenir la confidentialité.
• Le conflit : Un patient refuse d’informer les membres de sa famille d’une maladie génétique grave et traitable.
• Approche canadienne :
  1. Maximiser les efforts pour persuader le patient de divulguer l’information.
  2. Offrir d’aider à la divulgation (ex. : lettre familiale).
  3. La violation de la confidentialité pour avertir les parents à risque est un dernier recours et juridiquement complexe. On n’envisage généralement cette option que s’il existe un risque élevé de lésions corporelles graves ou de décès qui pourrait être évité. Consultez toujours l’ACPM ou un conseiller juridique dans les scénarios d’examen avant de choisir « violer la confidentialité » comme réponse.

Processus de consultation génétique

Pour l’EACMC1, on ne s’attend pas à ce que vous soyez un généticien, mais vous devez savoir comment faciliter le processus.

Points clés à retenir pour l’EACMC1

• Consentement : Le dépistage génétique nécessite un consentement éclairé, abordant spécifiquement les implications pour les membres de la famille et les découvertes fortuites potentielles.
• Consanguinité : Augmente le risque de maladies autosomiques récessives.
• Effets fondateurs : Soyez conscient des populations canadiennes spécifiques présentant des taux de porteurs plus élevés (ex. : maladie de Tay-Sachs dans les populations juives ashkénazes ; Tyrosinémie de type 1 dans la région du Saguenay–Lac-Saint-Jean au Québec).
• Abréviations :

  DPNI  = Dépistage prénatal non invasif
  BTV   = Biopsie du trophoblaste
  PCU   = Phénylcétonurie
  BRCA  = BReast CAncer gene (gène du cancer du sein)
  HNPCC = Cancer colorectal non polyposique héréditaire (Syndrome de Lynch)

Question d’exemple

Scénario clinique

Une femme de 32 ans, G1P0, se présente à votre bureau à 10 semaines de gestation pour sa première visite prénatale. Elle n’a pas d’antécédents médicaux significatifs. Son partenaire est âgé de 34 ans et en bonne santé. Elle exprime son inquiétude quant au risque de trisomie 21, car son amie a récemment eu un bébé atteint de cette condition. Elle demande si elle est admissible au dépistage étant donné qu’elle a « moins de 35 ans ».

Question

Lequel des énoncés suivants constitue la réponse la plus appropriée concernant les lignes directrices canadiennes en matière de dépistage prénatal ?

Options

• A. Le dépistage n’est couvert par les régimes provinciaux que pour les femmes de plus de 35 ans.
• B. Elle devrait se voir proposer immédiatement des tests invasifs par amniocentèse pour fournir un diagnostic définitif.
• C. Toutes les femmes enceintes, quel que soit leur âge, devraient se voir proposer un dépistage prénatal pour les anomalies chromosomiques fœtales.
• D. Puisqu’elle est jeune et à faible risque, une échographie de morphologie à 18 semaines est un dépistage suffisant.
• E. Le dépistage n’est pas nécessaire car elle n’a aucun antécédent familial d’anomalies chromosomiques.

Explication

La bonne réponse est :

• C. Toutes les femmes enceintes, quel que soit leur âge, devraient se voir proposer un dépistage prénatal pour les anomalies chromosomiques fœtales.

Analyse détaillée :

• L’option C est correcte : Selon les lignes directrices de la SOGC, toutes les femmes enceintes, quel que soit leur âge, devraient se voir proposer l’option de dépistage prénatal pour les anomalies chromosomiques fœtales les plus courantes (Trisomies 21, 18, 13). Bien que le risque d’aneuploïdie augmente avec l’âge maternel, un nombre important d’enfants atteints de trisomie 21 naissent de femmes de moins de 35 ans, car cette tranche d’âge a le taux de natalité le plus élevé.
• L’option A est incorrecte : Il s’agit d’une pratique obsolète. L’âge >35 ans est un facteur de risque, mais ce n’est pas le seul critère pour proposer un dépistage. Les modèles de financement provinciaux ont évolué pour offrir le dépistage (DPT ou biochimique) à toutes les femmes.
• L’option B est incorrecte : Les tests invasifs (amniocentèse ou BTV) comportent un risque de perte de grossesse. Il s’agit d’un test diagnostique, et non d’un test de dépistage, et il est généralement réservé aux femmes ayant un résultat de dépistage à haut risque ou des antécédents génétiques spécifiques. Ce n’est pas l’offre de première ligne pour une femme asymptomatique à faible risque.
• L’option D est incorrecte : Bien que l’échographie de morphologie entre 18 et 22 semaines puisse détecter des « marqueurs subtils » d’aneuploïdie, sa sensibilité est inférieure à celle du dépistage combiné du premier trimestre ou du DPNI. Se fier uniquement à l’échographie du deuxième trimestre n’est pas la norme de soins pour le dépistage de l’aneuploïdie.
• L’option E est incorrecte : La majorité des cas de trisomie 21 sont sporadiques (dus à une non-disjonction) et non familiaux. L’absence d’antécédents familiaux n’élimine pas le risque.

Lignes directrices canadiennes

• Ligne directrice de pratique clinique de la SOGC n° 348 : Ligne directrice conjointe SOGC-CCMG : Mise à jour sur le dépistage prénatal des anomalies chromosomiques fœtales, des anomalies fœtales et des issues de grossesse défavorables (2017/Mise à jour 2022).
• CCMG (Collège canadien des généticiens médicaux) : Déclarations de position sur les tests directs au consommateur et la non-discrimination génétique.
• Gouvernement du Canada : Loi sur la non-discrimination génétique (L.C. 2017, ch. 3).

Références

1. Audibert, F., De Bie, I., Adamo, L., et al. (2017). Ligne directrice conjointe SOGC-CCMG : Mise à jour sur le dépistage prénatal des anomalies chromosomiques fœtales, des anomalies fœtales et des issues de grossesse défavorables. Journal de la Société d’obstétrique et de gynécologie du Canada, 39(9), 805-817. Link 
2. Gouvernement du Canada. (2017). Loi sur la non-discrimination génétique. Disponible à : https://laws-lois.justice.gc.ca/fra/lois/G-2.5/index.html 
3. Agence de la santé publique du Canada. (2018). Le dépistage néonatal au Canada.
4. Conseil médical du Canada. (s.d.). Objectifs de l’Examen de la Partie I du CCMF : Santé de la population. Disponible à : https://mcc.ca/