Manie et Hypomanie : Psychiatrie Adulte – EACMC1

Introduction

Comprendre la distinction entre la Manie et l’Hypomanie est essentiel pour l’Examen d’aptitude du Conseil médical du Canada, partie I (EACMC1). Ces épisodes d’humeur sont les caractéristiques déterminantes des troubles bipolaires I et II, respectivement.

Dans le contexte du modèle CanMEDS, un médecin canadien doit être un Expert Médical capable de diagnostiquer ces affections, un Agent de Santé plaidant pour la sécurité des patients (en reconnaissant le risque suicidaire et l’impulsivité), et un Collaborateur travaillant avec des équipes multidisciplinaires pour la gestion.

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Contexte Canadien : Au Canada, le trouble bipolaire touche environ 2,2 % de la population au cours de sa vie. Les lignes directrices du Réseau canadien pour les traitements des troubles de l’humeur et de l’anxiété (RUMC) sont la référence en matière de gestion et sont fréquemment évaluées à l’EACMC1.

Définitions et Critères Diagnostiques (DSM-5-TR)

La différence fondamentale entre la manie et l’hypomanie réside dans la durée, la sévérité et la présence de psychose.

Manie (Bipolaire I)

Critères pour un Épisode Maniaque :

Durée : Période distincte d’humeur anormalement et persistante élevée, expansive ou irritable et augmentation de l’activité/énergie durant au moins 1 semaine (ou toute durée si l’hospitalisation est nécessaire).
Symptômes : 3 symptômes ou plus (4 si l’humeur est seulement irritable) parmi ceux de l’acronyme DIG FAST (voir ci-dessous).
Sévérité : Entraîne une altération marquée du fonctionnement social/professionnel, nécessite une hospitalisation pour prévenir un préjudice, ou inclut des caractéristiques psychotiques.
Exclusion : Non attribuable à l’usage de substances ou à une autre affection médicale.

Présentation Clinique

Mnémonique DIG FAST

Ceci est la mnémonique standard pour se souvenir des symptômes de la Manie/Hypomanie.

DIG FAST

Distractibilité (l’attention est trop facilement attirée par des stimuli externes sans importance)
Indiscrétion (implication excessive dans des activités à haut potentiel de conséquences douloureuses, ex. : achats incontrôlés, indiscrétions sexuelles)
Grandiosité (estime de soi exagérée)
Flux d’idées (expérience subjective que les pensées s’accélèrent)
Activité augmentée (dirigée vers un but) ou agitation psychomotrice
Sommeil diminué (besoin réduit de dormir, ex. : se sent reposé après 3 heures)
Trop bavard (parle plus que d’habitude ou pression à continuer de parler)

Constatations de l’Examen de l’État Mental (EEM)

Apparence : Tenue extravagante, maquillage excessif, hygiène négligée (si sévère), comportement intrusif.
Langage : Pressé, fort, difficile à interrompre.
Affect : Labile, euphorique, irritable.
Processus de la pensée : Fuite des idées, tangentielles, circonstancielles, associations par rimes (clangs).
Contenu de la pensée : Idées délirantes de grandeur (ex. : croire avoir des pouvoirs spéciaux ou des liens avec des célébrités), délires paranoïaques.
Insight/Jugement : Généralement pauvre.

Diagnostic Différentiel

Il est crucial d’écarter la « Manie Secondaire » (due à des causes médicales ou liées à des substances) avant de diagnostiquer un trouble bipolaire.

Catégorie	Diagnostics Différentiels
Psychiatriques	Trouble schizoaffectif, Schizophrénie, Trouble de la personnalité limite (TPL), TDAH.
Neurologiques	Sclérose en plaques, Démence frontotemporale, AVC (hémisphère droit), Tumeurs cérébrales, Épilepsie.
Endocriniennes	Hyperthyroïdie, Maladie de Cushing.
Substances/Médicaments	Cocaïne, Amphétamines, Corticostéroïdes (« psychose stéroïdienne »), Antidépresseurs (peuvent faire basculer une dépression unipolaire en manie), L-Dopa.

Approche Diagnostique et Gestion

Étape 1 : Sécurité et Stabilisation

Évaluer le risque immédiat de préjudice pour soi-même ou pour autrui.

Évaluation du risque suicidaire : Élevé dans le trouble bipolaire (mortalité de 15 à 20 %).
Homicide/Agressivité : Peut nécessiter une sécurité ou des contentions.
Internement Involontaire : Connaître les critères de votre province (ex. : Formulaire 1 en Ontario). Généralement requis si :
1. Trouble mental.
2. Risque de préjudice pour soi, autrui, ou altération physique imminente.

Étape 2 : Bilan Médical

Écarter les causes organiques.

Liste des tâches :
- TSH (Écarter l’hyperthyroïdie)
- Écran toxicologique urinaire (Écarter les stimulants)
- NFS et Électrolytes
- Fonction rénale / Fonction hépatique (Base pour la médication)
- TDM cérébrale (si apparition nouvelle chez une personne âgée ou signes neurologiques focaux)

Étape 3 : Pharmacothérapie (Phase Aiguë)

Basé sur les Lignes Directrices du RUMC.

Première ligne pour la Manie Aiguë :
- Lithium
- Divalproex (Valproate)
- Antipsychotiques atypiques (Quétiapine, Risperidone, Aripiprazole, Olanzapine)
Manie Sévère : Une thérapie combinée est souvent nécessaire (ex. : Lithium + Antipsychotique atypique).
Hypomanie Aiguë : Optimiser le stabilisateur d’humeur actuel ; envisager d’ajouter un antipsychotique.

Étape 4 : Maintien et Gestion à Long Terme

Objectif : Prévenir la récidive.
Première ligne : Lithium, Quétiapine, Divalproex, Lamotrigine (spécifiquement pour prévenir les épisodes dépressifs).
Psychothérapie : Psychoéducation, TCC, Thérapie interpersonnelle et de rythme social (TIPRS).

Points Saillants des Lignes Directrices Canadiennes (RUMC)

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Note Pharmacologique Critique : N’utilisez JAMAIS la monothérapie antidépressive dans le trouble bipolaire I. Elle comporte un risque élevé d’induire un virage maniaque ou un cyclage rapide. Si un antidépresseur est nécessaire pour un épisode dépressif sévère, il doit être utilisé conjointement avec un stabilisateur d’humeur.

Spécificités Médicamenteuses pour l’EACMC1

Lithium :
- Indication : Norme d’or pour la manie euphorique classique et la prévention du suicide.
- Index Thérapeutique : Étroit (0,6–1,2 mmol/L). La toxicité survient à >1,5 mmol/L.
- Effets Secondaires : Tremblements, polyurie (DI néphrogénique), hypothyroïdie, tératogénicité (anomalie d’Ebstein).
- Suivi : TSH, Créatinine/DFG, taux de Lithium.
Divalproex (Valproate) :
- Indication : Meilleur pour les caractéristiques mixtes ou le cyclage rapide.
- Effets Secondaires : Hépatotoxicité, thrombocytopénie, pancréatite.
- Contre-indication : Grossesse (hautement tératogène – anomalies du tube neural).
Lamotrigine :
- Indication : Traitement d’entretien, spécifiquement pour prévenir la dépression bipolaire. Inefficace pour la manie aiguë.
- Avertissement : Syndrome de Stevens-Johnson (SSJ). Commencer à faible dose et titrer lentement (« Start low, go slow »).

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

Bipolaire I vs II : La présence d’un seul épisode maniaque fait le diagnostic de trouble Bipolaire I, quelle que soit l’histoire de dépression. Le Bipolaire II nécessite au moins un épisode hypomaniaque et un épisode dépressif majeur.
Hospitalisation : Si un patient est hospitalisé pour l’élévation de l’humeur, c’est une Manie par définition, et non une hypomanie.
Post-partum : La manie post-partum est une urgence psychiatrique et est souvent une présentation du trouble Bipolaire I.
Personnes Âgées : Une manie d’apparition nouvelle chez une personne âgée est médicale/neurologique jusqu’à preuve du contraire (« Manie Secondaire »).
Sommeil : Une diminution du besoin de dormir est une marque de fabrique de la manie (contrairement à l’insomnie où les patients veulent dormir mais ne le peuvent pas).

Question Pratique

Scénario Clinique

Un homme de 23 ans est amené aux urgences par la police après avoir été trouvé en train de diriger la circulation à une intersection achalandée du centre-ville de Toronto à 3 h du matin, vêtu seulement d’un short en octobre. Il rit bruyamment et dit à l’infirmière de triage qu’il a été « choisi pour réorganiser le flux de la ville ». Son colocataire arrive et rapporte que le patient n’a pas dormi depuis 5 jours mais qu’il est plein d’énergie, rédigeant un manifeste sur des serviettes en papier. Le patient a des antécédents de deux épisodes de dépression sévère par le passé. L’écran toxicologique urinaire est négatif.

Question

Laquelle des affirmations suivantes représente le diagnostic le plus approprié ?

Explication

La bonne réponse est :

D. Trouble Bipolaire I

Explication Détaillée : Ce patient présente un Épisode Maniaque classique. Les caractéristiques clés sont :

Durée : Les symptômes durent depuis 5 jours (la Manie nécessite 1 semaine sauf si l’hospitalisation est nécessaire ; son comportement a nécessité une intervention policière/évaluation hospitalière).
Sévérité : Le comportement est dangereux (diriger la circulation) et bizarre, et entraîne une altération sociale.
Psychose : Il présente des idées délirantes de grandeur (« choisi pour réorganiser le flux de la ville »).
Symptômes : Besoin diminué de sommeil, grandiosité, activité accrue, agitation psychomotrice.

La présence d’un seul épisode maniaque confirme le diagnostic de Trouble Bipolaire I. Des antécédents de dépression appuient le diagnostic, mais ne sont pas strictement requis pour le Bipolaire I (bien que presque toujours présents).

Option A (Schizophrénie) : Bien qu’il présente des délires, les symptômes d’humeur prédominants (euphorie, énergie, absence de sommeil) et la nature épisodique favorisent le trouble bipolaire. La schizophrénie nécessite 6 mois de perturbation.
Option B (Trouble Bipolaire II) : Le Bipolaire II est caractérisé par l’Hypomanie et la Dépression Majeure. L’Hypomanie n’inclut pas la psychose et n’entraîne pas une altération sévère ou une hospitalisation. Ce patient présente une psychose et une altération sévère.
Option C (Trouble Cyclothymique) : Implique de nombreuses périodes de symptômes hypomaniaques et dépressifs qui ne répondent pas aux critères complets d’un épisode, durant au moins 2 ans.
Option E (Trouble de la personnalité narcissique) : Bien que la grandiosité soit une caractéristique, le TPN est un mode de comportement envahissant, et non un changement épisodique aigu avec perturbation du sommeil et psychose.

Références

American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed., text rev.).
Yatham, L. N., et al. (2018). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disorders, 20(2), 97–170.
Conseil médical du Canada. (n.d.). Objectifs cliniques et QCM de l’EACMC Partie I.
Agence de la santé publique du Canada. (2016). Troubles de l’humeur et de l’anxiété au Canada.