Douleur cervicale : Un guide complet pour l’EACMC1

Introduction

La douleur cervicale est une présentation omniprésente dans les soins primaires et les services d’urgence canadiens, avec une prévalence annuelle variant entre 30 % et 50 %. Pour l’EACMC1, les candidats doivent être capables de différencier les causes mécaniques bénignes des pathologies graves (ex. : myélopathie, malignité, infection, fracture) nécessitant une intervention neurochirurgicale urgente.

Ce guide se concentre sur le rôle d’Expert médical dans le cadre CanMEDS, en offrant une approche structurée de l’évaluation, de l’investigation et de la prise en charge adaptée aux lignes directrices cliniques canadiennes.

Objectifs de l’EACMC1

Lors de la préparation pour l’EACMC1, concentrez-vous sur les objectifs clés suivants concernant la douleur cervicale :

1. Acquisition de données : Obtenir une anamnèse pertinente (début, traumatisme, drapeaux rouges) et effectuer un examen neurologique ciblé.
2. Résolution de problèmes : Différencier la douleur cervicale mécanique, la radiculopathie et la myélopathie.
3. Prise en charge : Appliquer la Règle canadienne de la colonne cervicale pour dégager la colonne cervicale chez les patients traumatisés.
4. Conseil : Éduquer les patients sur l’évolution naturelle du coup du lapin et de la douleur cervicale mécanique (réassurance et mobilisation précoce).

Étiologie et classification

La douleur cervicale peut être largement classée en fonction de la physiopathologie sous-jacente. Comprendre ces catégories est essentiel pour formuler un diagnostic différentiel.

Évaluation clinique

1. Anamnèse (Drapeaux Rouges)

L’objectif principal de l’anamnèse est d’écarter les « Drapeaux Rouges » qui suggèrent une pathologie grave sous-jacente.

2. Examen physique

Lignes directrices canadiennes : La Règle canadienne de la colonne cervicale (RCC)

La Règle canadienne de la colonne cervicale est un concept obligatoire pour l’EACMC1. Elle détermine quels patients traumatisés stables nécessitent une imagerie diagnostique (radiographie ou TDM).

Critères d’inclusion : Patients stables, conscients (Glasgow 15), avec douleur cervicale. Critères d’exclusion : Traumatisme non pertinent, Glasgow <15, signes vitaux instables, âge <16 ans, paralysie, maladie vertébrale connue, chirurgie cervicale antérieure.

L’algorithme

1. Facteurs à haut risque ? (Exige une imagerie)

   • Âge $\ge$ 65 ans OU
   • Mécanisme dangereux (chute >1m/5 marches, charge axiale, VMA à haute vitesse, collision de vélo) OU
   • Paresthésies dans les extrémités.
   • Si OUI $\rightarrow$ Radiographie.

2. Facteurs à faible risque ? (Permet une évaluation sécuritaire de l’ADM)

   • VMA par l’arrière simple OU
   • Position assise aux urgences OU
   • Capacité de marcher à tout moment OU
   • Apparition retardée de la douleur cervicale OU
   • Absence de sensibilité médiane de la colonne cervicale.
   • Si NON $\rightarrow$ Radiographie.

3. Capacité de rotation du cou ?

   • Rotation active du cou de 45° à gauche et à droite.
   • Si IMPOSSIBLE $\rightarrow$ Radiographie.
   • Si POSSIBLE $\rightarrow$ Aucune radiographie nécessaire (Colonne cervicale dégagée).

Investigations

Stratégies de prise en charge

1. Douleur cervicale mécanique / Coup du lapin

• Éducation : Rassurer le patient sur le bon pronostic. « La douleur ne signifie pas nécessairement un dommage. »
• Activité : Encourager la mobilisation précoce et le retour aux activités normales. Éviter les minerves cervicales (associées à un retard de guérison).
• Pharmacothérapie :
  • Première ligne : Acétaminophène ou AINS (Naproxène/Ibuprofène).
  • Relaxants musculaires (Cyclobenzaprine) pour une utilisation à court terme seulement (<1 semaine).
  • Éviter les opioïdes.
• Physiothérapie : Exercices actifs, amplitude de mouvement, renforcement.

2. Radiculopathie cervicale

• Conservatrice : 75-90 % se résolvent sans chirurgie. AINS, physiothérapie, courte cure de corticostéroïdes oraux (controverse mais utilisée).
• Chirurgicale : Indiquée pour douleur réfractaire, déficit neurologique progressif ou échec du traitement conservateur après 6-12 semaines.
  • Procédure : Discectomie et fusion cervicale antérieure (DFCA) ou Foraminotomie postérieure.

3. Myélopathie cervicale

• Urgence : Il s’agit d’une condition chirurgicale.
• Prise en charge : Chirurgie décompressive (DFCA, Laminectomie ou Laminoplastie) pour prévenir la progression. La récupération de la fonction perdue est variable ; l’objectif est d’arrêter la progression.

Points clés à retenir pour l’EACMC1

• Myélopathie vs Radiculopathie : Différencier ces deux conditions est à haut rendement. La myélopathie présente des signes de SNE (hyperréflexie, Babinski, troubles de la marche), tandis que la radiculopathie présente des signes de SNP (douleur dermatomal spécifique, faiblesse myotomale, hyporéflexie).
• Dégagement de la colonne cervicale : Appliquez toujours la Règle canadienne de la colonne cervicale dans les scénarios de traumatisme.
• Polyarthrite rhumatoïde : Avant une chirurgie (précaution d’intubation), les patients atteints de PR nécessitent des radiographies en flexion et extension pour écarter une subluxation atloïdo-axoïdienne.
• Imagerie : L’IRM est l’examen d’imagerie de choix pour les déficits neurologiques ; la TDM est l’examen d’imagerie de choix pour le traumatisme osseux aigu.
• Drapeaux Rouges : Documentez toujours l’absence de dysfonctionnement vésical/intestinal et d’anesthésie en selle.

Question d’exemple

Scénario clinique

Une femme de 28 ans se présente aux urgences suite à une collision automobile. Elle était la conductrice avec ceinture de sécurité dans une berline qui a été tamponnée par l’arrière alors qu’elle était arrêtée à un feu rouge. Elle se plaint de douleur et de raideur à l’arrière du cou. Elle nie toute perte de conscience, paresthésie ou faiblesse dans ses extrémités. À l’examen, elle est alerte (Glasgow 15) et assise confortablement sur la civière. Il n’y a aucune sensibilité médiane de la colonne cervicale, mais elle présente une sensibilité des muscles paravertébraux. Elle est capable de tourner activement son cou de 45 degrés vers la gauche et la droite sans douleur significative.

Question

Selon la Règle canadienne de la colonne cervicale, quelle est l’étape de prise en charge la plus appropriée ensuite ?

• A. Commander une TDM de la colonne cervicale
• B. Commander une série de radiographies de la colonne cervicale en 3 vues
• C. Mettre une minerve cervicale rigide et consulter en neurochirurgie
• D. Dégager cliniquement la colonne cervicale et la renvoyer avec réassurance
• E. Effectuer des radiographies en flexion et extension pour écarter une instabilité

Explication

La bonne réponse est :

• D. Dégager cliniquement la colonne cervicale et la renvoyer avec réassurance

Explication détaillée : Cette question teste l’application de la Règle canadienne de la colonne cervicale (RCC), une directive cruciale pour l’EACMC1.

1. Facteurs à haut risque : La patiente a moins de 65 ans, n’a pas de paresthésies, et le mécanisme (collision par l’arrière simple) n’est pas dangereux.
2. Facteurs à faible risque : Elle a subi une collision par l’arrière simple, est assise aux urgences et n’a pas de sensibilité médiane. Ces facteurs permettent une évaluation sécuritaire de l’amplitude de mouvement.
3. Amplitude de mouvement : Elle est capable de tourner activement son cou de 45 degrés bilatéralement.

Selon la RCC, si le patient est capable de faire pivoter son cou, aucune radiographie n’est nécessaire. La colonne cervicale peut être dégagée cliniquement.

• Option A et B : L’imagerie n’est pas indiquée car elle satisfait aux critères de la RCC pour un dégagement clinique.
• Option C : Une minerve cervicale n’est pas indiquée et peut même retarder la guérison dans les troubles associés au coup du lapin ; une consultation en neurochirurgie est inutile.
• Option E : Les vues en flexion/extension sont utilisées pour suspecter une instabilité ligamentaire, généralement après une imagerie standard initiale ou dans des conditions chroniques spécifiques (comme la PR), et non dans ce scénario aigu à faible risque.

Références

1. Stiell IG, et al. The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients. JAMA. 2001;286(15):1841-1848.
2. Choisir avec soin Canada. Imagerie pour la lombalgie et la douleur cervicale. Link 
3. Toward Optimized Practice (TOP) Guidelines. Gestion de la douleur cervicale. Alberta Medical Association.
4. Binder AI. Cervical spondylosis and neck pain. BMJ. 2007;334(7592):527-531.
5. Conseil médical du Canada. Objectifs des questions à choix multiples et de la prise de décision clinique de l’examen de la partie I de l’EACMC.