Distension Abdominale : Guide de préparation à l’EACMC1

Introduction

La distension abdominale est une présentation courante tant en soins primaires qu’en urgence à travers le Canada. Pour la préparation à l’EACMC1, il est crucial de différencier les troubles fonctionnels (comme les ballonnements) de l’accumulation pathologique de substances (liquide, masse, gaz).

En tant que futur médecin canadien, vous devez appliquer le rôle CanMEDS Expert médical pour identifier les causes mettant la vie en danger, telles que l’occlusion intestinale ou la perforation d’une visque, et le rôle de Communicateur pour discuter de sujets délicats comme la consommation d’alcool ou la malignité.

Étiologie : Le Mnémonique des « F »

Un mnémonique classique utile pour l’EACMC1 afin de se souvenir des causes de distension abdominale généralisée est celui des 6 F.

Évaluation Clinique

Anamnèse

Lors de la préparation à l’EACMC1, concentrez-vous sur les caractéristiques distinctives de l’anamnèse qui orientent vers un « F » spécifique.

• Chronologie : Aiguë (occlusion, perforation) vs Chronique (ascite, obésité).
• Symptômes associés :
  • Douleur : Colique (occlusion) vs Courbature sourde (hépatomégalie/splénomégalie).
  • Systémiques : Fièvre (PBA, abcès), Perte de poids (malignité).
  • Digestifs : Vomissements (occlusion proximale), Changement des habitudes intestinales (cancer colorectal).
• Facteurs de risque : Consommation d’alcool, risque d’hépatite virale (immigration de zones endémiques, usage de drogues IV), antécédents d’insuffisance cardiaque.

Examen Physique

Effectuez l’examen abdominal dans la séquence correcte pour éviter d’altérer les bruits intestinaux ou de provoquer une défense prématurément.

Diagnostic Différentiel et Physiopathologie

Pour l’EACMC1, vous devez être capable de catégoriser la distension.

Investigations

Analyses de Laboratoire

• NFS : Anémie (saignement GI/malignité), Leucocytose (infection/ischémie).
• Électrolytes/Créatinine : Hypokaliémie (iléus), Déshydratation (séquestration dans l’espace mort).
• Enzymes/Fonction hépatique : INR et Albumine vérifient la fonction synthétique (Cirrhose).
• Bêta-hCG : Toutes les femmes en âge de procréer.

Imagerie

Suivez les recommandations de Choisir avec soin Canada pour éviter une exposition inutile aux radiations.

1. Radiographie de l’abdomen (Série d’urgences abdominales) :
   • Première ligne en cas de suspicion d’occlusion ou de perforation.
   • Rechercher : Niveaux air-liquide, anses dilatées (>3 cm grêle, >6 cm côlon, >9 cm cæcum), air libre sous le diaphragme.
2. Échographie abdominale :
   • Meilleure pour l’ascite, la pathologie hépatique et les masses pelviennes (ovariennes).
   • Études Doppler pour la thrombose de la veine porte/Syndrome de Budd-Chiari.
3. TDM Abdomino-pelvienne :
   • Norme de référence pour la distension non différenciée, la stadification de la malignité ou la localisation du point de transition dans l’occlusion.

Ponction Paracentèse Diagnostique

Indiquée en cas d’ascite de nouvelle apparition ou de suspicion de péritonite bactérienne spontanée (PBS).

• Numération cellulaire et différentiel : Polynucléaires neutrophiles ≥ 250/mm³ = PBS.
• Albumine : Calculer le GASA.
• Culture : Dans des flacons d’hémoculture.
• Cytologie : Si une malignité est suspectée.

Lignes Directrices Canadiennes et Prise en Charge

Prise en charge de l’ascite (Lignes directrices de la SPHC)

L’Association Canadienne pour l’Étude du Foie (ACÉF) recommande :

1. Restriction sodée : < 2000 mg (88 mmol) de sodium par jour.
2. Diurétiques : Spironolactone (antagoniste de l’aldostérone) +/- Furosémide. Ratio typique 100 mg : 40 mg pour maintenir l’équilibre potassique.
3. Ascite réfractaire : Paracentèse de grand volume (PGV) avec remplacement d’albumine (6-8g d’albumine par litre retiré si >5L retirés).
4. TIPS (Shunt porto-systémique intra-hépatique par voie transjugulaire) : Pour certains candidats sélectionnés.

Prise en charge de l’occlusion

• Conservatrice : À jeun (NPO), fluides IV, décompression par sonde nasogastrique (aspiration gastrique).
• Chirurgicale : En cas de strangulation, de péritonite ou d’échec de la gestion conservatrice.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

• Le GASA différencie l’hypertension portale des autres causes d’ascite.
• La matité déplaçable est le signe le plus fiable à l’examen physique pour détecter l’ascite.
• Le cancer de l’ovaire doit être en tête de liste des diagnostics différentiels pour les ballonnements persistants chez les femmes ménopausées.
• L’air sous le diaphragme sur une radiographie thoracique en position debout indique une perforation de visque (urgence chirurgicale).
• Le volvulus (Sigmoïde > Cæcal) apparaît généralement sous forme de signe du « grain de café » sur la radiographie.
• Vérifiez toujours le statut de grossesse chez les femmes en âge de procréer présentant une distension abdominale.

Question d’Exemple

Explication

La bonne réponse est :

• C. Effectuer une paracentèse diagnostique

Explication détaillée : Ce patient présente des signes suggestifs de Péritonite Bactérienne Spontanée (PBS) : fièvre, douleur abdominale, tachycardie et aggravation de l’encéphalopathie hépatique (confusion, astérixis) dans un contexte de cirrhose connue et d’ascite.

• L’option C est correcte : La paracentèse diagnostique est la norme de référence et l’étape obligatoire pour diagnostiquer la PBS. Le diagnostic est confirmé si le nombre absolu de neutrophiles (NAN) dans le liquide d’ascite est ≥ 250 cellules/mm³. Retarder cette procédure retarde le diagnostic et l’ajustement approprié des antibiotiques.
• L’option A est incorrecte : Bien que les antibiotiques empiriques (comme la ceftriaxone) soient le traitement de la PBS, des échantillons pour la numération cellulaire et la culture doivent être obtenus avant ou immédiatement en même temps que le début des antibiotiques pour assurer un diagnostic précis et une future gestion appropriée. Cependant, l’obtention du liquide est la priorité diagnostique.
• L’option B est incorrecte : Un scanner peut montrer l’ascite mais ne peut pas diagnostiquer la PBS (un diagnostic microbiologique/cellulaire). Cela retarde le test définitif.
• L’option D est incorrecte : Le lactulose et la rifaximine traitent l’encéphalopathie hépatique. Bien que ce patient présente une EH, la cause précipitante (probablement la PBS) doit être identifiée et traitée en premier.
• L’option E est incorrecte : La sonde NG est utilisée pour la décompression en cas d’occlusion intestinale ou de saignement GI, ce qui n’est pas le tableau clinique principal ici.

Références

1. Conseil médical du Canada. Objectifs de l’examen de classement, Partie I.
2. Toronto Notes 2024. Gastroentérologie : Distension Abdominale et Ascite.
3. Association Canadienne pour l’Étude du Foie (ACÉF). Lignes directrices pour la prise en charge de l’ascite dans la cirrhose.
4. Choisir avec soin Canada. Recommandations en gastroentérologie.
5. Feldman, M., Friedman, L. S., & Brandt, L. J. (2020). Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. Elsevier.