Diabète Sucré

Aperçu du Sujet

Le diabète sucré est un trouble métabolique caractérisé par une hyperglycémie résultant de défauts dans la sécrétion d’insuline, l’action de l’insuline, ou les deux. Pour la préparation à l’EACMC1, la compréhension des Lignes directrices de pratique clinique (LPC) de Diabète Canada est cruciale, car les stratégies de prise en charge et les protocoles de dépistage spécifiques à la population canadienne (y compris les considérations relatives à la santé des Autochtones) sont fréquemment évalués.

Classification et Physiopathologie

Comprendre l’étiologie est la première étape du diagnostic et de la prise en charge. L’EACMC1 s’attend à ce que les candidats différencient les types en fonction de la présentation clinique et des données démographiques.

Diabète de type 1

Diabète de type 1 (DT1)

Physiopathologie : Destruction auto-immune des cellules bêta pancréatiques entraînant une carence insulinique absolue.
Épidémiologie : Apparition typique dans l’enfance/l’adolescence, mais peut survenir à tout âge. Le Canada présente l’un des taux d’incidence de DT1 les plus élevés au monde.
Marqueurs : Anti-GAD, anticorps anti-îlots, faible taux de peptide C.
Présentation : Polyurie, polydipsie, polyphagie, perte de poids, acidocétose diabétique (ACD).

Diagnostic du Diabète

L’EACMC1 suit strictement les critères diagnostiques de Diabète Canada. Mémorisez ces valeurs.

⚠️

Règle Cruciale : En l’absence d’hyperglycémie symptomatique, un test de confirmation répété doit être effectué un autre jour. Si deux tests différents sont effectués (ex. : GPP et A1c) et que les deux sont au-dessus du seuil, le diagnostic est confirmé. Si un seul est au-dessus du seuil, répéter ce test spécifique.

Tableau des Critères Diagnostiques

Test	Seuil de Diabète	Seuil de Prédiabète	Notes
Glucose Plasmatique à Jeun (GPP)	$\ge$ 7,0 mmol/L	6,1 – 6,9 mmol/L	À jeun = aucune prise calorique pendant au moins 8 heures.
Hémoglobine A1c	$\ge$ 6,5 %	6,0 – 6,4 %	Non utilisé en cas de suspicion de DT1, chez les enfants, pendant la grossesse, ou en cas d’affections modifiant le renouvellement des GR (ex. : drépanocytose).
Glucose Plasmatique 2h (HGPO 75g)	$\ge$ 11,1 mmol/L	7,8 – 11,0 mmol/L	La référence absolue, bien que moins pratique.
Glucose Plasmatique Aléatoire	$\ge$ 11,1 mmol/L	S/O	Doit être accompagné de symptômes classiques du diabète (polyurie, polydipsie, perte de poids) pour être diagnostique sans confirmation.

Lignes Directrices de Dépistage (Contexte Canadien)

Les protocoles de dépistage sont à haut rendement pour les questions de Médecine Préventive de l’EACMC1.

Population Générale

Dépistage tous les 3 ans chez les individus $\ge$ 40 ans.
Utiliser la GPP ou l’A1c.

Populations à Risque Élevé

Dépister plus tôt et/ou plus fréquemment (ex. : tous les 6 à 12 mois) chez les individus présentant des facteurs de risque :

Parent au premier degré atteint de DT2.
Groupe ethnique à risque élevé (ex. : Autochtones, Sud-Asiatiques).
Antécédents de prédiabète (IGT, IFG, ou A1c 6,0–6,4 %).
Antécédents de DG.
Présence de lésions d’organes cibles (rétinopathie, neuropathie).
Facteurs de risque vasculaire (HDL < 1,0 mmol/L chez l’homme ou < 1,3 mmol/L chez la femme, Triglycérides $\ge$ 1,7 mmol/L, Hypertension).
Maladies associées (SOPK, Acanthosis nigricans, troubles psychiatriques sous antipsychotiques).

Considération de Santé Autochtone

Les peuples autochtones au Canada présentent une prévalence du DT2 3 à 5 fois plus élevée que la population générale. Le dépistage devrait être envisagé plus tôt (les lignes directrices de dépistage suggèrent d’envisager le dépistage à tout âge en présence de facteurs de risque supplémentaires) et des soins culturellement sécuritaires constituent un élément obligatoire de la prise en charge (CanMEDS Agent de santé).

Prise en Charge : Les ABCDES des Soins du Diabète

L’objectif principal est de prévenir les complications. Le moyen mnémotechnique ABCDES est standard dans l’enseignement médical canadien.

A - A1c : Objectif généralement $\le$ 7,0 %. (Objectif $\le$ 6,5 % pour le DT2 afin de réduire le risque de MRC/Rétinopathie si réalisable en toute sécurité ; 7,1–8,5 % pour les personnes âgées fragiles/espérance de vie limitée).
B - BP (Blood Pressure / Tension Artérielle) : Objectif < 130/80 mmHg.
C - Cholestérol : LDL < 2,0 mmol/L ou réduction de > 50 %. Les statines sont généralement indiquées pour les personnes $\ge$ 40 ans atteintes de diabète.
D - Drogues (Médicaments) : Agents cardioprotecteurs (IECA/ARA, iSGLT2, RA-GLP-1).
E - Exercice/Alimentation : 150 min/semaine d’activité modérée à vigoureuse ; entraînement en résistance 2 à 3 fois/semaine.
S - Screnning (Dépistage des complications) / Smoking Cessation (Cessation tabagique) : Rétinopathie, Neuropathie, Néphropathie.

Pharmacothérapie pour le Diabète de Type 2

Les lignes directrices 2018/2023 de Diabète Canada mettent l’accent sur la protection cardio-rénale.

Étape 1 : Mode de vie + Metformine

La metformine est l’agent de première ligne, sauf en cas de contre-indication (ex. : DFG < 30 mL/min).

Étape 2 : Évaluation du statut cardio-rénal

Le patient présente-t-il une Maladie Cardiovasculaire Athérosclérotique (MCVA), une Insuffisance Cardiaque (IC), ou une Maladie Rénale Chronique (MRC) ?

Si OUI : Commencer un agent ayant un bénéfice prouvé indépendamment de l’A1c.
- MCVA : RA-GLP-1 ou iSGLT2.
- Insuffisance Cardiaque (ICFEr) : iSGLT2 (preuve de grade A).
- MRC : iSGLT2 (préféré) ou RA-GLP-1.
Si NON : Choisir l’agent de deuxième intention en fonction des priorités du patient (évitement de l’hypoglycémie, perte de poids, coût).

Étape 3 : Thérapie d’appoint

Si les objectifs d’A1c ne sont pas atteints, ajouter des agents supplémentaires (inhibiteurs de la DPP-4, insuline, sulfonylurées, etc.).

Étape 4 : Insulinothérapie

L’insuline basale (ex. : Glargine, Détémir) est généralement ajoutée en premier. Si les objectifs ne sont toujours pas atteints, passer à des schémas basale-bolus.

Principales Classes de Médicaments et Considérations

Classe	Exemples	Mécanisme	Effets Secondaires Clés/Notes
Biguanides	Metformine	$\downarrow$ Production hépatique de glucose	Troubles gastro-intestinaux, carence en B12, Acidose lactique (rare).
Inhibiteurs SGLT2	Empagliflozine, Dapagliflozine	$\uparrow$ Excrétion urinaire de glucose	Infections mycosiques génitales, ACD (euglycémique), déplétion volémique. Protection cardio-rénale.
RA-GLP-1	Liraglutide, Sémaglutide	$\uparrow$ Sécrétion d’insuline, $\downarrow$ Glucagon, ralentit la vidange gastrique	Nausées/Vomissements, perte de poids. Protection CV. Injection (majoritairement).
Inhibiteurs DPP-4	Sitagliptine, Linagliptine	$\uparrow$ Niveaux d’incrétine	Bien tolérés, neutres sur le poids. Aucun bénéfice CV.
Sulfonylurées	Gliclazide, Glyburide	$\uparrow$ Sécrétion d’insuline	Hypoglycémie, prise de poids.

Complications Aiguës

La différenciation entre l’ACD et l’État Hyperosmolaire Hyperglycémique (EHH) est essentielle pour les questions de médecine d’urgence à l’EACMC1.

Caractéristique	Acidocétose Diabétique (ACD)	État Hyperosmolaire Hyperglycémique (EHH)
Profil du patient	Habituellement DT1	Habituellement DT2, Âgé
Début	Rapide (< 24 heures)	Période insidieuse (Jours à semaines)
Glucose	> 14 mmol/L (souvent plus élevé)	> 34 mmol/L (Hyperglycémie sévère)
pH / Bicarb	pH $\le$ 7,3, HCO3 $\le$ 15	pH > 7,3, HCO3 > 15
Cétones	Positives (Sériques/Urinaires)	Faibles ou Négatives
Osmolalité	Variable	> 320 mOsm/kg
État mental	Alerte à somnolent	Stupeur/Coma fréquent
Prise en charge	Fluides IV, Insuline IV, Supplémentation en K+	Fluides IV agressifs, Insuline IV

💡

Règle du Potassium : Dans la prise en charge de l’ACD, si le K+ sérique est < 3,3 mmol/L, suspendre l’insuline et remplacer le potassium en premier pour prévenir les arythmies potentiellement mortelles.

Question d’Exemple

Scénario Clinique

Un homme de 62 ans consulte son médecin de famille pour un suivi diabétique. Il a des antécédents de diabète de type 2 (diagnostiqué il y a 5 ans), d’hypertension et d’un infarctus du myocarde (IDM) il y a 2 ans. Ses médicaments actuels comprennent Metformine 1000 mg BID, Ramipril 10 mg par jour, Atorvastatine 40 mg par jour et AAS 81 mg par jour.

Constantes : TA 132/78 mmHg, FC 72 bpm, IMC 31 kg/m². Analyses :

A1c : 7,8 % (Objectif $\le$ 7,0 %)
DFG : 55 mL/min/1,73m²
LDL : 1,6 mmol/L

Selon les Lignes directrices de pratique clinique de Diabète Canada, quelle est la prochaine étape la plus appropriée dans la prise en charge de son traitement antihyperglycémiant ?

A. Augmenter la Metformine à 1500 mg BID
B. Ajouter de la Sitagliptine
C. Ajouter de l’Empagliflozine
D. Ajouter de la Gliclazide
E. Commencer l’insuline basale

Explication

La bonne réponse est :

C. Ajouter de l’Empagliflozine

Explication Détaillée : Ce patient présente un diabète de type 2 avec une Maladie Cardiovasculaire Athérosclérotique (MCVA) établie (antécédents d’IDM) et n’atteint pas son objectif glycémique (A1c 7,8 %).

Option C (Correcte) : Les lignes directrices de Diabète Canada recommandent, pour les patients atteints de MCVA établie, d’ajouter un agent antihyperglycémiant ayant un bénéfice cardiovasculaire démontré. Les inhibiteurs du SGLT2 (comme l’Empagliflozine) et les agonistes des récepteurs du GLP-1 (comme le Liraglutide) possèdent des preuves de grade A pour la réduction des événements cardiovasculaires majeurs (MACE) dans cette population. Les inhibiteurs du SGLT2 sont également indiqués pour la néphroprotection, ce qui est bénéfique étant donné son DFG de 55.
Option A : Augmenter la Metformine pourrait abaisser la glycémie, mais n’apporte pas le bénéfice cardioprotecteur spécifique exigé par les lignes directrices pour un patient ayant des antécédents d’IDM.
Option B : Les inhibiteurs de la DPP-4 (Sitagliptine) ont démontré une innocuité cardiovasculaire, mais pas un bénéfice. Ils ne constituent pas l’agent de deuxième intention privilégié chez les patients atteints de MCVA.
Option D : Les sulfonylurées (Gliclazide) comportent un risque d’hypoglycémie et de prise de poids et n’offrent pas les bénéfices spécifiques de réduction de la mortalité CV observés avec les inhibiteurs du SGLT2 ou les RA-GLP-1.
Option E : L’insuline est généralement réservée lorsque les agents non insuliniques n’atteignent pas les objectifs ou en cas d’hyperglycémie symptomatique sévère. Ce n’est pas la prochaine étape privilégiée pour la réduction du risque CV ici.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

Dépistage : Dépister tous les individus $\ge$ 40 ans tous les 3 ans. Dépister les groupes à risque élevé plus tôt.
Diagnostic : Nécessite un test de confirmation, sauf en cas d’hyperglycémie symptomatique. Connaître les chiffres (GPP $\ge$ 7,0, A1c $\ge$ 6,5 %).
Protection Vasculaire : La statinothérapie est indiquée pour presque tous les diabétiques $\ge$ 40 ans. Les IECA/ARA sont indiqués pour les diabétiques $\ge$ 55 ans OU ceux présentant des complications microvasculaires.
Choix des Médicaments : Si le patient présente une Maladie Cardiaque ou une Maladie Rénale, privilégier les iSGLT2 ou les RA-GLP-1, indépendamment de l’A1c actuelle.
Hypoglycémie : Définie comme < 4,0 mmol/L. Traiter avec 15 g de glucides à action rapide, vérifier à nouveau après 15 minutes.
Conduite Automobile : Les médecins au Canada ont le devoir de signaler les patients inaptes à conduire en raison d’une hypoglycémie incontrôlée ou d’un manque de conscience (varie légèrement selon la province, mais le principe de la sécurité publique est primordial).

Références

Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Diabetes Canada 2018 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes. 2018;42(Suppl 1):S1-S325. Available online
Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Steering Committee. 2023 Update on Pharmacologic Management of Type 2 Diabetes. Available online
Medical Council of Canada. MCCQE Part I Clinical Decision-Making and Multiple-Choice Question Objectives. Available online