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Intoxication : Révision de Médecine d’Urgence pour l’EACMC1

Introduction

Les intoxications et les surdoses sont des motifs fréquents de consultation dans les services d’urgence canadiens. Pour l’EACMC1, les candidats doivent démontrer leur capacité à évaluer rapidement, stabiliser et prendre en charge un patient intoxiqué. Cela nécessite une solide compréhension des toxidromes, des antidotes spécifiques et des aspects uniques du système de santé canadien, comme la collaboration avec les Centres antipoison.

Ce guide est structuré pour s’aligner sur les rôles CanMEDS, en particulier l’ Expert Médical (prise en charge clinique) et le Collaborateur (consultation des ressources toxicologiques).

Approche Générale du Patient Intoxiqué

La prise en charge initiale de tout patient intoxiqué suit les algorithmes de réanimation standard. Ne vous concentrez pas sur la toxine spécifique tant que le patient n’est pas stabilisé.

Étape 1 : Réanimation (ABCDE)

  • Airway (Voies aériennes) : Évaluer la perméabilité. Une intubation précoce peut être nécessaire pour les patients avec un GCS <8 ou ceux incapables de protéger leurs voies aériennes en raison de sécrétions (ex. : organophosphorés).
  • Breathing (Respiration) : Évaluer la fréquence respiratoire et la saturation en oxygène. Administrer de l’oxygène supplémentaire. Méfiez-vous de la pneumonie par aspiration.
  • Circulation : Établir un accès intraveineux. Traiter l’hypotension avec des cristalloïdes. Si réfractaire, envisager des vasopresseurs.
    • Note : En cas de suspicion de surdosage en inhibiteurs des canaux calciques ou en bêta-bloquants, la thérapie à haute dose d’insuline euglycémique est une considération spécifique après la stabilisation initiale.
  • Disability (Déficit neurologique) : Vérifier le GCS et la réponse pupillaire. Vérifier immédiatement la glycémie capillaire (Dextrose).
  • Exposure (Exposition) : Déshabiller complètement le patient pour rechercher des timbres transdermiques (ex. : Fentanyl, Nitroglycérine) ou des signes de traumatisme. Mesurer la température centrale.

Étape 2 : Le « Cocktail Coma » (Essai diagnostique/thérapeutique)

Chez un patient présentant un état mental altéré (EMA) d’étiologie incertaine, considérer les causes réversibles suivantes :

  • Dextrose : Pour l’hypoglycémie.
  • Oxygène : Pour l’hypoxie.
  • Naloxone : Pour une toxicité aux opioïdes suspectée (dépression respiratoire, pupilles en tête d’épingle).
  • Thiamine : Précéder le glucose chez les patients avec une suspicion de trouble lié à l’usage d’alcool pour prévenir l’encéphalopathie de Wernicke.

Étape 3 : Examen secondaire et Reconnaissance des Toxidromes

Effectuer une anamnèse ciblée (Échantillon) et un examen physique à la recherche de syndromes toxiques spécifiques.

🚨

Astuce EACMC1 : Toujours considérer la co-ingestion d’Acétaminophène (APAP) et de Salicylates (AAS) dans tout surdosage intentionnel. Ils sont omniprésents au Canada, et des dosages précoces sont obligatoires.

Toxidromes (Syndromes Toxiques)

La reconnaissance des toxidromes est un sujet à haut rendement pour l’EACMC1. Elle permet une prise en charge empirique avant les tests de confirmation.

ToxidromeSignes VitauxPupillesPeau/MuqueusesAutres SignesAgents Courants
AnticholinergiqueFC ↑, TA ↑, Temp ↑Dilatées (Mydriase)Sèches, Rougies, ChaudesRétention urinaire, délire, diminution des bruits intestinauxAtropine, Antihistaminiques, ATC, Antipsychotiques
CholinergiqueFC ↓, TA ↓/↑Contractées (Miosis)Diaphorétiques (Humides)DUMBELS : Diarrhée, Urination, Miosis, Bronchorrhée, Émèse, Lacrimation, SalivationOrganophosphorés, Carbamates, Agents neurotoxiques
SympathomimétiqueFC ↑, TA ↑, Temp ↑DilatéesDiaphorétiquesAgitation, convulsions, tremblementsCocaïne, Amphétamines, MDMA
OpioïdeFC ↓, TA ↓, FR ↓↓Contractées (Tête d’épingle)FroidesHyporéflexie, dépression du SNC, œdème pulmonaireHéroïne, Fentanyl, Oxycodone, Morphine
Sédatif-HypnotiqueFC ↓, TA ↓, FR ↓Normales/VariablesNormalesAtaxie, élocution pâteuse, stupeur (ressemble à l’Éthanol)Benzodiazépines, Barbituriques, Alcool
Syndrome SérotoninergiqueFC ↑, TA ↑, Temp ↑↑DilatéesDiaphorétiquesHyperréflexie, clonus (inférieur > supérieur), rigiditéISRS, IMAO, Lithium, Linézolide

Contexte Canadien : Mnémoniques

Anticholinergique : « Fou comme un chapelier (confusion), Aveugle comme une chauve-souris (mydriase), Rouge comme une betterave (rougeur), Chaud comme un lièvre (hyperthermie), Sec comme un os (anhidrose). »

Investigations Diagnostiques

Le « Tirage Arc-en-ciel »

En cas de surdosage non différencié, demander :

  1. Dosages d’Acétaminophène et de Salicylates sériques (Obligatoire).
  2. Électrocardiogramme (ECG) : Rechercher un élargissement du QRS (ATC), un allongement du QT (Antipsychotiques), ou une ischémie.
  3. Bêta-hCG : Chez toutes les femmes en âge de procréer.
  4. Gazométrie artérielle (VGA/GDS) : Évaluer l’état acido-basique.
  5. Formule sanguine complète de base : Électrolytes, Urée, Créatinine, Glucose.
  6. Osmolalité sérique et Éthanol : Si des alcools toxiques sont suspectés.

Calculs des Lacunes (Essentiel pour l’EACMC1)

Acidose Métabolique à Anion Gap Élevé (AMAGE)

Formule :

LacuneAnionique=[Na+]−([Cl−]+[HCO3−])Lacune Anionique = [Na^+] - ([Cl^-] + [HCO_3^-])
  • Normal : 8–12 mmol/L (Intervalle de référence canadien)

Mnémonique : MUDPILES (en anglais, conservé pour la reconnaissance)

  • Méthanol
  • Urémie
  • Diabétique (Cétocidoses)
  • Paraldéhyde / Propylène Glycol
  • Iron (Fer) / Isoniazide
  • Lactique (Acidose)
  • Ethylène Glycol / Éthanol (cétoacidose)
  • Salicylates

Décontamination et Élimination

Interventions visant à limiter l’absorption ou à augmenter l’excrétion.

1. Décontamination

  • Charbon Activé (CA) :

    • Dose : 1 g/kg (max 50-100g).
    • Indication : Présentation dans les 1-2 heures suivant l’ingestion d’une substance qui s’adsorbe au charbon.
    • Contre-indications : Voies aériennes non protégées (risque d’aspiration), occlusion intestinale, ingestion de substances NON liées par le CA.
    • Substances NON liées par le CA (Mnémonique : PHAILS) :
      • Pesticides / Potassium
      • Hydrocarbures
      • Acides/Alcalis (Caustiques)
      • Iron (Fer) / Métaux lourds
      • Lithium
      • Solvants / Alcools

  • Lavage Intestinal Complet (Solution de PEG) :

    • Envisager pour les « body packers » ou les préparations à libération prolongée (ex. : Vérapamil LP, Lithium).

2. Élimination Accrue

  • Alcalinisation Urinaire :
    • Bicarbonate de sodium IV pour cibler un pH urinaire de 7,5–8,0.
    • Utilisé pour les Salicylates, le Phénobarbital, le Méthotrexate.
  • Hémodialyse :
    • Utilisée pour une toxicité sévère avec des toxiques dialysables.
    • Mnémonique : I STUMBLE (en anglais, conservé pour la reconnaissance)
      • Isopropyl alcohol (rarement nécessaire)
      • Salicylates
      • Théophylline
      • Urémie
      • Méthanol
      • Barbiturates
      • Lithium
      • Ethylène Glycol

Intoxications Spécifiques à Haut Rendement pour l’EACMC1

Acétaminophène (Paracétamol)

  • Mécanisme : L’épuisement du glutathion entraîne l’accumulation du métabolite toxique NAPQI, provoquant une nécrose hépatique centrolobulaire.
  • Stades Cliniques :
    1. (<24h) : Nausées, vomissements, malaise.
    2. (24-72h) : Douleur QSD, augmentation des ALAT/INR.
    3. (72-96h) : Toxicité hépatique maximale, insuffisance fulminante, encéphalopathie.
    4. (4 j - 2 sem) : Rétablissement ou décès.
  • Prise en charge :
    • Tracer le dosage de 4 heures sur le Nomogramme de Rumack-Matthew.
    • Antidote : N-acétylcystéine (NAC).
    • Pratique Canadienne : Les protocoles IV (21 heures) et Oral (72 heures) sont utilisés, mais l’IV est préférée en cas de vomissements ou d’insuffisance fulminante.

Salicylates (AAS)

  • Physiopathologie : Découplage de la phosphorylation oxydative.
  • Présentation : Acouphènes (tinnitus), vertiges, vomissements, hyperthermie.
  • Gazométrie : Alcalose Respiratoire (stimulation centrale) suivie d’une Acidose Métabolique à Anion Gap Élevé.
  • Prise en charge :
    • Charbon activé (doses multiples peuvent être utiles).
    • Alcalinisation Urinaire : Maintenir le K+ > 4,0 mmol/L pour assurer une alcalinisation réussie.
    • Hémodialyse : En cas de toxicité sévère avec changements neurologiques, œdème pulmonaire, insuffisance rénale, ou taux très élevés (>7,2 mmol/L ou >100 mg/dL).

Alcools Toxiques (Méthanol et Éthylène Glycol)

  • Méthanol : Présent dans le liquide de lave-glace. Métabolisé en Acide Formique. Provoque la cécité (« vision de tempête de neige »).
  • Éthylène Glycol : Présent dans l’antigel. Métabolisé en Acide Oxalique. Provoque une insuffisance rénale (cristaux d’oxalate de calcium dans l’urine).
  • Prise en charge :
    • Antidote : Fomépizole (Inhibiteur de l’alcool déshydrogénase). L’éthanol est une alternative de deuxième ligne.
    • Hémodialyse : Pour acidose sévère, insuffisance rénale ou troubles visuels.
    • Cofacteurs : Folate (Méthanol) ; Thiamine/Pyridoxine (Éthylène Glycol).

Monoxyde de Carbone (CO)

  • Source : Incendies, appareils de chauffage défectueux, combustion intérieure.
  • Présentation : Céphalée (« type grippal » en hiver), nausées, confusion, peau rouge cerise (rare/tardif).
  • Diagnostic : Co-oxymétrie (la SpO2 standard est normale).
  • Prise en charge :
    • Oxygène à 100 % via masque à réservoir.
    • Oxygénothérapie Hyperbare indications : Grossesse (l’Hgb fœtale se lie avidement au CO), taux de CO >25 %, syncope, ischémie, déficits neurologiques.

Lignes Directrices et Ressources Canadiennes

🇨🇦

Ressource Canadienne Clé : Dans tout cas d’intoxication complexe, l’Expert Médical collabore en consultant le Centre Antipoison régional.

  • Accès : La plupart des provinces sont joignables au 1-844-POISON-X.
  • Unités : Toujours utiliser les Unités SI (mmol/L) pour l’EACMC1. Soyez à l’aise de convertir si nécessaire, mais attendez-vous à des unités SI dans la question.
  • Kits de Naloxone : Largement disponibles dans les pharmacies canadiennes et les centres communautaires sans ordonnance dans le cadre des stratégies de réduction des méfaits.

Points Clés à Retenir pour l’EACMC1

  • N’oubliez pas le Glucose : État mental altéré = Vérifier la glycémie capillaire.
  • N’oubliez pas la Grossesse : Toutes les femmes en âge de procréer avec une surdose nécessitent un bêta-hCG.
  • L’ECG est vital : Rechercher un QRS > 100 ms en cas de surdosage aux ATC (Traiter avec du Bicarbonate de Sodium).
  • Toxicité à la Digoxine : Troubles visuels (auréoles jaunes), segments ST concaves. Traiter avec la Digoxine Immune Fab (DigiFab).
  • Bêta-Bloquants/Inhibiteurs calciques : Bradycardie + Hypotension. Traiter avec l’insuline euglycémique à haute dose, le Glucagon, le Calcium, les Lipides.
  • Cyanure : Victime d’incendie avec lactate > 10 mmol/L. Traiter avec l’Hydroxocobalamine.

Question d’Exemple

Question

Une femme de 24 ans se présente au service d’urgence se plaignant de tintements dans les oreilles, de nausées et de vomissements. Elle admet avoir intentionnellement ingéré une « bouteille d’analgésiques » environ 6 heures auparavant en raison d’une rupture amoureuse.

Signes Vitaux :

  • Température : 38,1 °C
  • FC : 110 bpm
  • TA : 118/70 mmHg
  • FR : 26 bpm
  • Sat O2 : 98 % à l’air ambiant

Examen Physique : Elle semble anxieuse et légèrement diaphorétique. La poitrine est claire. L’abdomen est souple mais sensible à l’épigastre. L’examen neurologique est non focalisé, GCS 15.

Investigations :

  • Na+ : 140 mmol/L
  • K+ : 3,2 mmol/L
  • Cl- : 100 mmol/L
  • HCO3- : 14 mmol/L
  • Créatinine : 90 µmol/L
  • GDS : pH 7,46, pCO2 20 mmHg, pO2 95 mmHg

Laquelle des interventions pharmacologiques initiales suivantes est la plus appropriée pour améliorer l’élimination de la toxine ?

Options

  • A. Fomépizole intraveineux
  • B. Bicarbonate de sodium intraveineux
  • C. Charbon activé par voie orale
  • D. N-acétylcystéine intraveineuse
  • E. Hémodialyse

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Explication

La réponse correcte est :

  • B. Bicarbonate de sodium intraveineux

Raisonnement : La présentation clinique est classique d’une toxicité aux salicylates (AAS).

  1. Symptômes : Acouphènes (tintements), nausées, vomissements, hyperthermie (découplage de la phosphorylation oxydative) et tachypnée.
  2. Résultats de laboratoire : L’analyse gazométrique montre une Alcalose Respiratoire primaire (pCO2 20 mmHg) due à une stimulation directe du centre respiratoire, coexistant avec une Acidose Métabolique (Lacune Anionique = 140 - (100 + 14) = 26). Le pH est alcalémique (7,46) car le stimulus respiratoire prédomine souvent au début.
  3. Prise en charge : L’alcalinisation urinaire avec du Bicarbonate de sodium IV est le traitement de base pour améliorer l’élimination. Les salicylates sont des acides faibles ; l’alcalinisation de l’urine piège l’ion salicylate dans les tubules rénaux (piégeage ionique), empêchant sa réabsorption et augmentant son excrétion. Note : L’hypokaliémie (K+ 3,2) doit être corrigée pour réussir l’alcalinisation urinaire.

Pourquoi les autres options sont incorrectes :

  • A. Fomépizole : Antidote pour les alcools toxiques (Méthanol, Éthylène Glycol), pas pour les salicylates.
  • C. Charbon activé par voie orale : Bien qu’utile pour la décontamination s’il est administré tôt, la question demande une intervention pour améliorer l’élimination. De plus, à 6 heures après l’ingestion, son utilité est débattue, bien que les salicylates puissent retarder la vidange gastrique. Cependant, l’alcalinisation urinaire est la technique spécifique d’élimination.
  • D. N-acétylcystéine : Antidote pour l’intoxication à l’Acétaminophène. Bien qu’elle ait pris des « analgésiques » et que le taux d’APAP doive être vérifié, le tableau clinique correspond spécifiquement aux salicylates.
  • E. Hémodialyse : Indiquée en cas de toxicité sévère aux salicylates (ex. : altération de l’état mental, œdème pulmonaire, insuffisance rénale ou taux sériques très élevés). Cette patiente est GCS 15 sans insuffisance d’organe pour l’instant ; la prise en charge médicale est la première étape.

Références

  1. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 9e éd. Philadelphie, PA : Elsevier ; 2018.
  2. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 9e éd. New York, NY : McGraw-Hill Education ; 2020.
  3. Poison and Drug Information Service (PADIS). Alberta Health Services. Link to resource 
  4. Conseil médical du Canada. Objectifs de l’Examen d’aptitude du Conseil médical du Canada, partie I : Intoxication. mcc.ca 
  5. Juurlink DN. The management of salicylate poisoning. CMAJ. 2016;188(16):1177. doi:10.1503/cmaj.151460.
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